常见继发性高血压诊断思路精简版
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低血钾的发生率
?既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 ?新证据显示： 1、仅在9%-37% 原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L ，在醛固酮瘤（APA ） 中占50% ，在特醛症（IHA ）中占17%
原发性醛固酮增多症
? 临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍
–阵发性肌无力和麻痹 –阵发性手足搐搦及肌肉痉挛
肾血管性高血压的诊断思路
? 肾脏发射体层成像 (ECT) 及卡托普利肾动态显像： 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦 , 清除延缓等 表现。使用 ACEI后这一特征更趋明显 , 多提示存在 肾动脉狭窄。
? 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标 , 在肾动脉 狭窄治疗的评估中具有重要作用。
肾血管性高血压的诊断思路
几种常见继发性高血压
? 肾实质性和肾血管性高血压 ? 睡眠呼吸暂停综合征 ? 原发性醛固酮增多症 ? 库欣综合征 ? 嗜铬细胞瘤
肾实质性高血压病因
? 急性和慢性肾小球肾炎
? 慢性肾盂肾炎
? 多囊肾、马蹄肾、肾发 育不良
? 肾结核、肾结石、肾肿 瘤
? 结缔组织疾病所致肾脏病变 ? 糖尿病肾病 ? 肾淀粉样变 ? 放射性肾炎 ? 创伤性肾损害 ? 泌尿道阻塞所致肾脏病变
失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 ? 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高
筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
? 分侧肾静脉肾素活性（ PRA）测定：评定肾动脉 狭窄的功能意义，患者的 PRA为健侧PRA1.5倍或 以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平
肾血管性高血压的诊断思路
睡眠呼吸暂停综合征
? 该综合征较常见 , 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞 , 因夜间缺氧的存在 , 交感神经兴奋 , RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
? 如果以上检查异常 , 应选择给予以下肾动脉影像学 检查, 多数可以获得确诊
? 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
? 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感性 和特异性, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 , 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
肾血管性高血压的诊断思路
继发性高血压的鉴别诊断
概述
? 继发性高血压 (secondary hypertension) 又称症
状性高血压或明确原因的高血压 ? 继发性高血压在高血压人群中占 5%-10%，但随
着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的 不断提高，这比例正逐渐上升 ? 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压亦有可 能随之恢复正常。
肾血管性高血压
? 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭 窄引起血流动力学严重障碍
? 动脉粥样硬化 ? 大动脉炎 ? 纤维肌性发育不良
肾血管性高血压的临床特征
缺血性肾病
? 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血Leabharlann Baidu性肾病
? 缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成 ? 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发
? 卡托普利肾素激发试验：患者服用 25mg后，血浆 肾素活性水平更趋升高 , 如达12μg/ (L·h) 或升高 10 μg/ (L ·h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭 窄
肾血管性高血压的诊断思路
? 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
? 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数 , 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后 , 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
? OSAS患者约半数伴有高血压 ? 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
早晨头痛及夜尿等表现 ? 确定诊断需做睡眠呼吸监测
原发性醛固酮增多症
? 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素 -血管紧张素 系统，属于不依赖肾素 -血管紧张素的盐皮质激素 过多症
肾实质性高血压的诊断思路
? 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、 血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感 染史
? 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 ? B超： ? 静脉肾盂造影： 急性肾小球肾炎不显影，慢性肾
小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性 肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 ? 肾活检
? 病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
原醛流行病学
患病情况
?既往认为轻到中度高血压中低于1% ?目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10% （欧美）
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
原醛流行病学
继发性高血压的特征
病因
?肾性高血压
?肾实质病变 ?肾血管病变 ?肾肿瘤
?内分泌性高血压：
?原发性醛固酮增多症 ?库欣综合征 ?嗜铬细胞瘤 ?甲状腺和甲状旁腺疾病
? 心血管病变：
?主动脉瓣关闭不全 ?主动脉缩窄 ?多发性大动脉炎 ?动静脉瘘 ?完全性房室传导阻滞
?其他：
?睡眠呼吸暂停综合征 ?药物 ?颅内疾病 ?妊高征
患有原醛症
原发性醛固酮增多症相关检查
? 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml 防腐
? 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR ） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
? 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别 极其重要
缺血性肾病的临床诊断线索
肾血管性高血压的诊断思路
? 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验： 高肾素活性 , 可作为提示诊断线索，服用呋塞米 40 mg并站立2小时后, 测血浆肾素活性明显升高 , 达10μg/ (L·h) 者高度提示肾动脉狭窄
?既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 ?新证据显示： 1、仅在9%-37% 原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L ，在醛固酮瘤（APA ） 中占50% ，在特醛症（IHA ）中占17%
原发性醛固酮增多症
? 临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍
–阵发性肌无力和麻痹 –阵发性手足搐搦及肌肉痉挛
肾血管性高血压的诊断思路
? 肾脏发射体层成像 (ECT) 及卡托普利肾动态显像： 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦 , 清除延缓等 表现。使用 ACEI后这一特征更趋明显 , 多提示存在 肾动脉狭窄。
? 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标 , 在肾动脉 狭窄治疗的评估中具有重要作用。
肾血管性高血压的诊断思路
几种常见继发性高血压
? 肾实质性和肾血管性高血压 ? 睡眠呼吸暂停综合征 ? 原发性醛固酮增多症 ? 库欣综合征 ? 嗜铬细胞瘤
肾实质性高血压病因
? 急性和慢性肾小球肾炎
? 慢性肾盂肾炎
? 多囊肾、马蹄肾、肾发 育不良
? 肾结核、肾结石、肾肿 瘤
? 结缔组织疾病所致肾脏病变 ? 糖尿病肾病 ? 肾淀粉样变 ? 放射性肾炎 ? 创伤性肾损害 ? 泌尿道阻塞所致肾脏病变
失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 ? 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高
筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
? 分侧肾静脉肾素活性（ PRA）测定：评定肾动脉 狭窄的功能意义，患者的 PRA为健侧PRA1.5倍或 以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平
肾血管性高血压的诊断思路
睡眠呼吸暂停综合征
? 该综合征较常见 , 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞 , 因夜间缺氧的存在 , 交感神经兴奋 , RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
? 如果以上检查异常 , 应选择给予以下肾动脉影像学 检查, 多数可以获得确诊
? 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
? 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感性 和特异性, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 , 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
肾血管性高血压的诊断思路
继发性高血压的鉴别诊断
概述
? 继发性高血压 (secondary hypertension) 又称症
状性高血压或明确原因的高血压 ? 继发性高血压在高血压人群中占 5%-10%，但随
着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的 不断提高，这比例正逐渐上升 ? 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压亦有可 能随之恢复正常。
肾血管性高血压
? 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭 窄引起血流动力学严重障碍
? 动脉粥样硬化 ? 大动脉炎 ? 纤维肌性发育不良
肾血管性高血压的临床特征
缺血性肾病
? 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血Leabharlann Baidu性肾病
? 缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成 ? 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发
? 卡托普利肾素激发试验：患者服用 25mg后，血浆 肾素活性水平更趋升高 , 如达12μg/ (L·h) 或升高 10 μg/ (L ·h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭 窄
肾血管性高血压的诊断思路
? 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
? 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数 , 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后 , 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
? OSAS患者约半数伴有高血压 ? 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
早晨头痛及夜尿等表现 ? 确定诊断需做睡眠呼吸监测
原发性醛固酮增多症
? 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素 -血管紧张素 系统，属于不依赖肾素 -血管紧张素的盐皮质激素 过多症
肾实质性高血压的诊断思路
? 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、 血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感 染史
? 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 ? B超： ? 静脉肾盂造影： 急性肾小球肾炎不显影，慢性肾
小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性 肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 ? 肾活检
? 病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
原醛流行病学
患病情况
?既往认为轻到中度高血压中低于1% ?目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10% （欧美）
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
原醛流行病学
继发性高血压的特征
病因
?肾性高血压
?肾实质病变 ?肾血管病变 ?肾肿瘤
?内分泌性高血压：
?原发性醛固酮增多症 ?库欣综合征 ?嗜铬细胞瘤 ?甲状腺和甲状旁腺疾病
? 心血管病变：
?主动脉瓣关闭不全 ?主动脉缩窄 ?多发性大动脉炎 ?动静脉瘘 ?完全性房室传导阻滞
?其他：
?睡眠呼吸暂停综合征 ?药物 ?颅内疾病 ?妊高征
患有原醛症
原发性醛固酮增多症相关检查
? 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml 防腐
? 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR ） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
? 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别 极其重要
缺血性肾病的临床诊断线索
肾血管性高血压的诊断思路
? 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验： 高肾素活性 , 可作为提示诊断线索，服用呋塞米 40 mg并站立2小时后, 测血浆肾素活性明显升高 , 达10μg/ (L·h) 者高度提示肾动脉狭窄