血管扩张剂

增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV
心输出量足够：逆转代谢性酸中 毒，静脉血氧饱和度〉65% ，体 征显示组织灌注充分。
动态评估
血管扩张剂如何应用
硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性
休克患者
2010中国（I类，C级）
硝酸酯或硝酸盐类药物用于ACS导致的AHF或伴有心肌
缺血的AHF，可缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增
注意事项
主要副作用为低血压及心律失常等，属剂量依赖性用药时应 避免剂量过大出现低血压，甚至损害肾功能。
Ⅱa类，B级
处理流程
吗啡
减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并 可加强合并应用无创通气的效果
给氧
NIPPV模式-保持血氧饱和度在正常范围内(95%98%)是重要的，这可使组织的氧供和氧合作用 达到最大化 硝普钠50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5μg/min, 每5min增加5-10μg，直至疗效出现或有低血压副作用止， 维持量50μg-100μg/min，滴注小剂量多巴胺20mg与50mg 硝普钠联合应用。
血管扩张剂 在急性心力衰竭中的应用
北京积水潭医院 施楠楠
心力衰竭治疗决策的演变
降低：病死率 患病率 猝死
血管扩张剂 在心衰的治疗中有着不可替代的作用，对 急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重，改善急剧恶化 的血液动力学变化尤为有效。
血管扩张剂
血管扩张剂 硝酸甘油 指征 剂量 主要副作用 其它 肺淤血/水肿， 起始量 10~20μg/min ， 低血压、头 持 续 使 用 产 BP>90mmHg 增至200μg/min 痛 生耐药性
用法
禁忌证
• 低血容量未纠正前; • 单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭; • 严重肝肾功能障碍者
Ⅰ类、C级
硝普钠
• 禁忌突然停药 • 小剂量开始，密切监测血压持续用药 症状改善后逐渐减量 • 停药前加ACE-I及α-受体拮抗剂 • 低血压状态。 • 氰化物毒性反应
注意事项
硝普钠
!
冠脉窃血
Ⅰ类、C级
硝酸酯类
二 硝 酸 异 山 肺淤血/水肿， 起 始 量 1mg/h ， 增 至 低血压、头 持 续 使 用 产 梨酯(爱倍) 硝普钠 BP>90mmHg 10mg/h 痛 生耐药性
高血压性心衰， 起始量 0.3μg/kg/min ， 低血压、氰 药 物 对 光 敏 肺淤血/水肿， 增至5μg /kg/min BP>90mmHg 酸盐中毒 感
Ⅰ类、B级
硝酸酯类
Ⅰ类、B级
乌拉地尔
Ⅱa类，C级
乌拉地尔
Ⅱa类，C级
脑利钠肽
药 理 作 用
扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前后负荷，增 通过与血管内皮细胞和平滑肌细胞表面的脑纳肽 A型受体（ 加心排血量，无直接正性肌力作用 NPR-A ）结合产生血管扩张作用。扩张静脉和动脉（包括冠 状动脉），降低前后负荷，增加心排血量，无正性肌力作用 。 静脉输入rhBNP具有利钠、利尿，舒张血管的作用，而 且还能抑制内皮素-1的水平，获得有益的血流动力学效 应 国内一项多中心研究结果显示，rhBNP对AHF或CHF急 性发作的安全性良好，不良事件发生率低，能明显改善 呼吸困难状态，有一定利尿作用，降低NT-proBNP水平， 改善LVEF。
血细胞计数，血小板计数 INR CRP D-二聚体 Na K 尿素 血肌酐 血糖 CK-MB cTnT/cTnI 动脉血气分析 检查 WBC9.54×109/L NE84.5% RBC3.36×1012/L HGB100g/L PLT198×109/L 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 正常 检查 90.5mg/L 检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性） 检查 BUN8.72mmol/L Cr156.2umol/L Na+134mmol/L K+4.5mmol Glu 12.08mmol/L 检查 CK-MB 240U/L
Ⅱa类，B级
脑利钠肽
奈西利肽
BNP
抑制交感神经兴奋性
稳定心脏微环境 抗心脏重塑
扩张血管
BNP
抑制内皮素分泌
CNP
抑制肾上腺素分泌 抑制醛固酮合成释放
抑制细胞肥厚增生
利尿排钠
抑制肾素合成释放
生物效应和病理情况下的心脏保护作用
Ⅱa类，B级
脑利钠肽
用法与用量
给予负荷剂量1.5ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.015 ug 程一般3d，不超过7d。
血管扩张剂
利 呋噻米20mg-40mg静脉,症状改善后小剂量口服， 尿 螺内酯联合治疗,监测电解质 剂
文献出处：
[1]陈灏珠.实用内科学[M].人民卫生出版社，2005 [2]中华医学会心血管分会.硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识[J].中华 心血管病杂志.2010,38(9):770 [3]Dickstein K,Cohen-Solal A,et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of theEuropean Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA) andendorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM).Eur Heart J,2008,29:2388 [4]Cohn FP,Fox MK,et al.Slilent Myocardial Ischemia. Circulation, 2003,108:1263 [5]Anderson JL;Adams CD;Antman EM ACC/AHA 2007guidelines for the management of patients with unstable angina/nonST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 2002guidelines for the management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction ): developed in collaboration with the Am 2007
TnT >2.0ng/ml
在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 PH7.35 PaCO232mmHg PaO265mmHg BE-3.5mmol/L
转氨酶
尿常规 血浆BNP或NT-前BNP
检查 ALT 86 U/L
应考虑检查 正常
AST 128 U/L
应考虑检查 12620pg/ml
心电图
床旁胸片
奈西利肽
肺淤血/水肿， 静 注 2μg/kg ， 维 持 低血压 BP>90mmHg 0.015~0.03 μg/kg/min 持续使用
作用机制
血管扩张剂与利尿剂存在协同作用，可减少对利尿剂的需求量
病例
患者张某，男性，68岁
主诉：阵发性胸闷5年，加重伴喘息3天
现病史：5年前出现胸闷，阵发性，多于活动后发作，每次 持续约5～10min，伴出汗，休息后可缓解，3天前突发喘息，
急诊冠脉造影
左主干开口85%局限性狭窄，末端60%弥漫性狭窄 前降支近段D1发出后95%闭塞，D1开口80%局限性狭窄 回旋支50-75%弥漫性狭窄 右冠近中段85%弥漫性狭窄
诊断
急性非ST段抬高心肌梗死
急性心力衰竭
心功能III级 (Killip分级)
高血压病3级 极高危组
2型糖尿病
治疗流程
急性心力衰竭 确定诊断 紧急复苏 是 患者痛苦或疼痛、躁动 诊断流程 否 否 确定治疗 动脉血氧饱和度〉95% 是 否 正常心率或节律 是 平均动脉压大于70mmHg 否 否 足够的前负荷 必要时有创监测，如PAC 是 否 考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷 是 补液 是 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂 容量负荷过重考虑利尿剂 止痛、镇静：吗啡 若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持
• 严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克 患者。 • 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰；主动脉 瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；重度心衰在 正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制 时
作用机制
适应证
Ⅰ类、C级
硝普钠
• 50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入 NS50ml中泵入，初始剂量为12.5μg/min,每 5min增加5~10μg，直至疗效出现或有低血压 副作用为止，维持量50μg~100μg/min
不能平卧。
既往史：高血压病30年，糖尿病史20年
病例
查体：
T36.8℃，HR146次/分，R28次/分,Bp160/90mmHg 躁动、呼吸急促 双肺满布湿啰音 心界左下扩大，心率146bpm，律齐,心音低钝，心尖区 可闻及III/6级SM，闻及S3
根据指南实验室检查
指南要求急性心力衰竭患者进行的实验室检查
加心肌需氧量
对无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，
在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者 中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西
利肽）是有益的
2009AHA （IIa类，C级）
硝普钠
• 直接扩张动、静脉平滑肌，以动脉扩张为 主 • 降低周围血管阻力、血压下降，降低心脏 前、后负荷，改善心排血量，减少瓣膜关 闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻返 流。