创伤病人的麻醉课件
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• 创伤致死原因是急性失血造成组织低灌注 和缺氧，乳酸酸中毒和多器官功能衰竭。
• 重要的急救策略以维持创伤患者血压、就 地采取高级生命支持为主，出发点是使严 重创伤尽早得到有效的救治。
创伤患者死亡3个峰值分布
• 第一死亡高峰在lh内，此即刻死亡，现场死亡， 严重颅脑伤、高位脊髓损伤、心脏、大血管破裂、呼吸道 阻塞等。极少数患者可能被救活，是军事创伤医学的重点 。
转运至医院的时间更为重要
• 不应因建立静脉通道而拖延转运。 • 尽可能在转运途中进行操作， • 如发生循环衰竭应在现场进行补液。
质疑
• 早期补液容，特别对用等渗晶体液纠正低 血压的提出质疑， 在未控制出血的情况下，提升血压可加重 出血或增加病死率。
• 缩短急救反应时间，早期急救,改善预后有 益。
• 挠动脉搏动来选择是否补液。 • 可触及挠动脉搏动，在出血控制前不补液 • 挠动脉搏动缺失可先给250 ml液体。
• 挠动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在密切监 视下暂时推迟或暂时中止。
• 贯通伤时应重视近端动脉搏动。
• 无创血流动力学监测技术也可帮助临床医生对患 者实施有效的抢救。
创伤急救补液问题的争议
• 缺少高质量及确切研究结果，开展相关研 究非常重要。
液体选择
• 晶体液(等张液和高张液) • 胶体液 • 携氧液等。 • 血液制品 • 影响因素:如早期血流动力学状态、伤口止
血情况、氧携带情况、毛细管内皮漏、炎 症反应调节、安全可靠性、pH缓冲作用、 成本/效益比等。
晶体液和胶体液的争论
• 争论已经持续了几十年 • 应根据个体差异和液体性质来决定，不一味强调标准化方
术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开胸、剖腹止血手 术等)。
麻醉
• 第一件事--保持呼吸道通畅 • 通气量不足、呼吸道损伤、防止误吸等都应进行
法。 • 等张晶体液价廉、易于贮存和调节温度，提高心排血量，
均衡地分布在细胞外间隙，但不能减少组织间隙的水分。 • 大剂量对肝功能衰竭-医源性乳酸性酸中毒; • 大剂量生理盐水-高氯血症。 • 一项随机对照试验不能确定颅脑外伤患者是否可应用高渗
溶液; Wade等荟萃分析研究提示其有提高生存率优势，这 仍需要有更多的临床研究。
• 第二死亡高峰伤后2一4h内，早期死亡， 脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、多发伤、严重骨折 等引起的大量失血。是救治的主要对象。
• 第三死亡的高峰在创伤后1--4周内， 严重感染、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征及多器官 功能衰竭，为危重病研究的领域。
创伤复苏
• 第一高峰和第二高峰内的危重创伤患者，早期复 苏直接决定创伤后多器官功能障碍综合征、多器 官功能衰竭的发生率。
• 创伤后的第一个小时在临床上称为“黄金lh’ • 伤后“黄金60min’，内，前10 min被称为“白金
10min’，这段时间内如果伤员的出血被控制和处 置，预防窒息的发生，即可避免患者死亡。 • “白金10min’，期间以减少或避免心脏停跳发生 为目标，为后续的抢救赢得时间。
基础生命支持(BLS) 高级生命支持(ALS
的时间。
• 改进创伤救治效果，现场要达到进行ALs的水平。
超高级生命支持
• 指对濒临死亡的患者用便携式体外循环泵和人工 肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持。
• 无条件立即复苏(延迟复苏)的患者，借用动物冬眠 的生理过程进行人体保护，在更短的10ห้องสมุดไป่ตู้min内应 用超级生命支持和保护性贮藏的方法
• 这种机会是否存在?如果这一设想成功，对于严重 未控制出血的休克，是惟一的选择。
• 基础生命支持(BLS) :非侵入性干预，如包扎伤口、固定、 骨折时夹板固定、给氧及徒手心肺复苏(cPR)。
• 高级生命支持(ALS)技术除包含所有BLs技术外，ALs包括气 管插管、静脉输液、药物应用等侵入性操作，少数应用充 气式抗休克装置(PAsG)。
• 现场ALs目的是为提高伤者的存活率。 • 矛盾:现场ALs花费的时间有所延长，增加运送患者至医院
• 现场建立静脉通道与补液的目的是维持血流动力状态稳定 ，然而严重失血患者的有效治疗是急诊手术，输入的液体 量并不能代偿这些患者所丢失的血液。
• 现场开始静脉补液的时间分歧:2一4 min，12 min或者更长 。目前尚无对照研究对患者预后的影响。
• 气管插管是否改善后果，反对气管插管的理由同样是因为 此操作可延误院内治疗，但持反对意见的学者同意对某些 严重创伤及意识丧失患者现场或在运送途中进行气管插管 术。
“迅速转运”与“稳定后转运” 的分歧
• 未能证实现场ALs可以改善严重创伤患者的 存活率。
• BLs研究显示，与现场实施ALs相比，“迅速 转运”方法可提高存活率。
• 多为小样本研究,缺乏适当的对照组, 科学性大打折扣。
反对“稳定后转运” 的原因
• 没有任何一种具体的ALs干预方式被证明在院前急救中对 严重创伤患者有益。
• 目前没有任何观点有无可辩驳的证据支持 • 应允许在现有证据下得出暂时的结论 • 相信在不久的将来这些让人困惑的问题会
得到明晰的答案。
一、急救处理
• 1.心跳、呼吸停止-心肺复苏术。 • 抗休克治疗。 • (l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。 • (2)吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。 • (3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征; • (4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定; • (5)向病人或陪伴者询问病史和受伤史，并做好一切记录; • (6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。 • (7)留置导尿，定时测尿量; • (8)全身检查，胸、腹腔穿刺，B超、x线摄片和CT等检查; • (9)对多发伤，确定手术适应证，作必要术前准备，进行救命性急诊手
目前建议
• 低血容量创伤患者首选等张盐水。 • 早期给补充液体，使转运时间延迟，造成再出血
，
• 不予早期液体，造成器官缺血，甚至在到达医院 之前就因休克而死亡。
• 不是新问题，1918年cannon就指出，外科止血前 给与液体是危险的，二战期间一直遵循cannon的 补液观点目前为止，
• 没有可选择的补充液体策略
• 重要的急救策略以维持创伤患者血压、就 地采取高级生命支持为主，出发点是使严 重创伤尽早得到有效的救治。
创伤患者死亡3个峰值分布
• 第一死亡高峰在lh内，此即刻死亡，现场死亡， 严重颅脑伤、高位脊髓损伤、心脏、大血管破裂、呼吸道 阻塞等。极少数患者可能被救活，是军事创伤医学的重点 。
转运至医院的时间更为重要
• 不应因建立静脉通道而拖延转运。 • 尽可能在转运途中进行操作， • 如发生循环衰竭应在现场进行补液。
质疑
• 早期补液容，特别对用等渗晶体液纠正低 血压的提出质疑， 在未控制出血的情况下，提升血压可加重 出血或增加病死率。
• 缩短急救反应时间，早期急救,改善预后有 益。
• 挠动脉搏动来选择是否补液。 • 可触及挠动脉搏动，在出血控制前不补液 • 挠动脉搏动缺失可先给250 ml液体。
• 挠动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在密切监 视下暂时推迟或暂时中止。
• 贯通伤时应重视近端动脉搏动。
• 无创血流动力学监测技术也可帮助临床医生对患 者实施有效的抢救。
创伤急救补液问题的争议
• 缺少高质量及确切研究结果，开展相关研 究非常重要。
液体选择
• 晶体液(等张液和高张液) • 胶体液 • 携氧液等。 • 血液制品 • 影响因素:如早期血流动力学状态、伤口止
血情况、氧携带情况、毛细管内皮漏、炎 症反应调节、安全可靠性、pH缓冲作用、 成本/效益比等。
晶体液和胶体液的争论
• 争论已经持续了几十年 • 应根据个体差异和液体性质来决定，不一味强调标准化方
术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开胸、剖腹止血手 术等)。
麻醉
• 第一件事--保持呼吸道通畅 • 通气量不足、呼吸道损伤、防止误吸等都应进行
法。 • 等张晶体液价廉、易于贮存和调节温度，提高心排血量，
均衡地分布在细胞外间隙，但不能减少组织间隙的水分。 • 大剂量对肝功能衰竭-医源性乳酸性酸中毒; • 大剂量生理盐水-高氯血症。 • 一项随机对照试验不能确定颅脑外伤患者是否可应用高渗
溶液; Wade等荟萃分析研究提示其有提高生存率优势，这 仍需要有更多的临床研究。
• 第二死亡高峰伤后2一4h内，早期死亡， 脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、多发伤、严重骨折 等引起的大量失血。是救治的主要对象。
• 第三死亡的高峰在创伤后1--4周内， 严重感染、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征及多器官 功能衰竭，为危重病研究的领域。
创伤复苏
• 第一高峰和第二高峰内的危重创伤患者，早期复 苏直接决定创伤后多器官功能障碍综合征、多器 官功能衰竭的发生率。
• 创伤后的第一个小时在临床上称为“黄金lh’ • 伤后“黄金60min’，内，前10 min被称为“白金
10min’，这段时间内如果伤员的出血被控制和处 置，预防窒息的发生，即可避免患者死亡。 • “白金10min’，期间以减少或避免心脏停跳发生 为目标，为后续的抢救赢得时间。
基础生命支持(BLS) 高级生命支持(ALS
的时间。
• 改进创伤救治效果，现场要达到进行ALs的水平。
超高级生命支持
• 指对濒临死亡的患者用便携式体外循环泵和人工 肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持。
• 无条件立即复苏(延迟复苏)的患者，借用动物冬眠 的生理过程进行人体保护，在更短的10ห้องสมุดไป่ตู้min内应 用超级生命支持和保护性贮藏的方法
• 这种机会是否存在?如果这一设想成功，对于严重 未控制出血的休克，是惟一的选择。
• 基础生命支持(BLS) :非侵入性干预，如包扎伤口、固定、 骨折时夹板固定、给氧及徒手心肺复苏(cPR)。
• 高级生命支持(ALS)技术除包含所有BLs技术外，ALs包括气 管插管、静脉输液、药物应用等侵入性操作，少数应用充 气式抗休克装置(PAsG)。
• 现场ALs目的是为提高伤者的存活率。 • 矛盾:现场ALs花费的时间有所延长，增加运送患者至医院
• 现场建立静脉通道与补液的目的是维持血流动力状态稳定 ，然而严重失血患者的有效治疗是急诊手术，输入的液体 量并不能代偿这些患者所丢失的血液。
• 现场开始静脉补液的时间分歧:2一4 min，12 min或者更长 。目前尚无对照研究对患者预后的影响。
• 气管插管是否改善后果，反对气管插管的理由同样是因为 此操作可延误院内治疗，但持反对意见的学者同意对某些 严重创伤及意识丧失患者现场或在运送途中进行气管插管 术。
“迅速转运”与“稳定后转运” 的分歧
• 未能证实现场ALs可以改善严重创伤患者的 存活率。
• BLs研究显示，与现场实施ALs相比，“迅速 转运”方法可提高存活率。
• 多为小样本研究,缺乏适当的对照组, 科学性大打折扣。
反对“稳定后转运” 的原因
• 没有任何一种具体的ALs干预方式被证明在院前急救中对 严重创伤患者有益。
• 目前没有任何观点有无可辩驳的证据支持 • 应允许在现有证据下得出暂时的结论 • 相信在不久的将来这些让人困惑的问题会
得到明晰的答案。
一、急救处理
• 1.心跳、呼吸停止-心肺复苏术。 • 抗休克治疗。 • (l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。 • (2)吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。 • (3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征; • (4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定; • (5)向病人或陪伴者询问病史和受伤史，并做好一切记录; • (6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。 • (7)留置导尿，定时测尿量; • (8)全身检查，胸、腹腔穿刺，B超、x线摄片和CT等检查; • (9)对多发伤，确定手术适应证，作必要术前准备，进行救命性急诊手
目前建议
• 低血容量创伤患者首选等张盐水。 • 早期给补充液体，使转运时间延迟，造成再出血
，
• 不予早期液体，造成器官缺血，甚至在到达医院 之前就因休克而死亡。
• 不是新问题，1918年cannon就指出，外科止血前 给与液体是危险的，二战期间一直遵循cannon的 补液观点目前为止，
• 没有可选择的补充液体策略