常见心脏电生理现象

(2)低位节律点自律性增高出现异位心动 过速，尽管此时窦性或心房的频率不低，但仍 可出现前述情形而表现出房室各由一个节律点 控制，形成房室分离。室性心动过速（几乎 100％有房室分离），非阵发性房室交界性心 动过速伴等频性房室脱节，房颤伴非阵发性交 界性（室）心动过速，房颤伴交界性或室性逸 搏心律时等。 完全性或高度房室传导阻滞所引起房室各 自节律点控制与干扰无关，一般心电图不宜下 脱节的结论，以免混淆概念。
房室分离的形式
①完全性房室分离与等频性房室脱节。
不完全性房室分离与夺获
是房室分离终止的方式有两种，包括： 1.心室夺获：控制心房的冲动在心室起博点产生的 不应期间歇夺取了心室控制权（产生QRS波），可 以是完全或不完全夺获，后者产生室性融合波。其 心电图表现特点：提前出现的P波，有后继QRS， 同时二者具有相关性，即PR≥0.12秒，QRS可以呈 室上性或略有差异、或表现为融合波。 2.心房夺获：控制心室的冲动逆行传导控制了心房。
典型的房室传导文氏现象
窦房阻滞的文氏现象
束支阻滞的文氏现象
室内差异传导
室内差异传导系指由于生理性 室内传导变化，导致心室除极顺序 改变，QRS波异于正常的现象。也 就是说，一个畸形的QRS波群不一 定是起源于心室的激动，也可以是 室上性甚至是窦性激动伴有异常的 室内传导引起的。
这里要特别注意的是“生理性的传导变 化”这句话，那就是说室内差异传导是沿正 常的传导组织传导激动的，只不过是顺序发 生了改变。故而，室内差异传导不包括沿预 激旁路的室内传导改变，也不包括束支或分 支阻滞时传导顺序改变，更不包括室性异位 激动在心室内的异常传导。换言之，室内差 异传导是指室上性激动过早发生，落在前一 心动周期的除极在心室内传导系统形成的不 应期中较长者，引起心室的除极顺序改变， QRS形态异常的现象，简称室内差传。
房室传导的文氏现象
正常的房室结在心率过快时就会出现文氏现象， 一般心率要在130～150bpm以上时才会发生，心率 低于130bpm时发生文氏现象多为病理现象。典型的 房室传导文氏现象表现为：(1)PR逐搏进行性延长 直到心室脱漏(QRS消失)；(2)PR增加量逐搏减少， RR进行性缩短直至突然出现长RR，而且最短RR间 距仍大于PP间距；(3)心室脱漏后第一个PR恢复正 常；(4)脱漏后的长RR小于最短RR的二倍，自长间 歇后第一心搏到脱漏的心搏顺序称为文氏周期。凡 不具备上述典型特征者统称为不典型文氏现象。
异位节律点（主要为房性）控制心 房后，激动传至窦房结时正遇窦性冲动 传出，二者在窦-房交界区干扰，窦性冲 动不能传入心房，而异位冲动也不能出 入窦房结。这是房性早搏伴有完全代偿 间歇的发生机制。
房内与室内干扰
产生各种融合波。
分离现象
两个节奏点在同一组织连续干扰三次或 以上，称为干扰性分离现象。除干扰性分离 外还有阻滞性分离，这与干扰无关。通常所 说的分离是指干扰性分离，又称脱节。最常 见的是房室脱节；窦房、心房、心室脱节偶 尔可见，持续时间多很短暂。
产生原因
(1)窦性心动过缓 正常时窦房结控制整个心 脏，包括心房和心室。当窦性频率过低时（窦缓、 窦性停搏、窦房阻滞），其频率低于或几乎等于 低位节律点频率时，出现房室交界区或室性逸搏 心律。窦性激动传至房室交界区时低位节律点的 冲动除前向向心室传导外，还逆向向心房传导， 二者在房室交界区干扰湮灭；或低位节律点的冲 动只能前向传导，而不能逆向传导（单向阻滞）， 但是，窦性激动到达低位节律点时正遇其不应期， 无法侵入其内。不管为那种情况，心房和心室都 各由一个节律点控制，形成房室分离。
单向阻滞的心电图表现形式有
①完全性传房室导阻滞时，A→V完全不 能传导而有时室性激动却能逆传到心房形成 心房夺获；图15-2 ②房室分离时可见心室夺获不能见到心 房夺获，提示正常的房室结有逆向单向阻滞 存在； ③其他：并行心律、室速时折返激动、 隐匿性预激旁路等等。
隐匿性传导
隐匿性传导是指某激动在心脏传导系统 中传导时，未能使心房或心室除极，心电图 上不显示P波或QRS波，但因特殊的传导系 统已被除极，从而产生了不应期，如果这个 激动传入了起搏点，则对其周期产生重整， 若在传导组织中，则对下一次激动的传导产 生影响，表现出心电图的改变，这些影响是 通过干扰、折返、重整、超常传导和韦登斯 基现象来实现的。
房室结干扰
最常见。指心房由高位（窦房结、 房性、高位房室结）起搏点控制，心室 低位起搏点（房室结下部、“希-浦”系 统、室性”起搏点控制，两者的冲动在 房室结相遇碰撞，发生干扰，上位节律 点的冲动不能顺传，下位节律点的冲动 不能逆传。心房和心室分别由上、下位 节律点控制。
窦缓引起的房室分离
窦房结干扰
识别对下一心搏的影响 了解室房隐匿传导
文氏现象
传导系统任何部位的传导逐渐减慢，最 后发生中断，中断后又恢复上过程，如此周 而复始则称为文氏现象或文氏型传导阻滞。 文氏现象是一种很常见的传导阻滞现象，最 容易发生在慢传导组织或钠通道部分失活的 快传导组织，如窦- 房、房-室交界区，病变 的“希-浦”系统及心室肌、心房肌等处。
AVRT分为常见的顺向（传）型和少见的 逆向（传）型（不足10％）两类，以房室结在 折返过程中传导方向而分类的，即房室结在折 返时前向（房→室）传导者为顺向（传）型， 反之若为逆向传导（室→房）则称逆向（传） 型AVRT。
顺向（传）型AVRT
逆向（传）型AVRT
易损现象
心脏激动后恢复的某个时期容易被诱发 颤动，此即易损期(vulnerable period)。在易 损期，心肌纤维处于各种不同的复极水平， 一旦有刺激诱发，原来有序的心电活动变成 碎裂、散乱状态，激动、不应和待应激不再 迅速有序转换，而变成多处于不同状态的心 肌岛杂乱无章的镶嵌，形成颤动，这一现象 称为易损现象。
很多心电现象是在心律失常时才观 察得到的，心律失常的心电图表现往往 也会因为其中表现出的多种心电现象而 十分复杂，弄清楚了常见心脏电生理现 象，对心律失常的心电图诊断有很大帮 助。我不知道能否表述清楚这些心电现 象，我将尽量把一些基本现象说明白， 或许我们都能记住一些常见心电现象。
递减传导
在兴奋传导过程中动作电位振幅、除 极速率逐渐衰减，以至传导速度进行性 减慢的现象。是传导中断的前奏。
2.折返环内有单向阻滞的特性； 3.折返径路内有缓慢传导的特性； 4.基础心搏或异位搏动的诱发。
常见的折返激动
1.反复心律 因房室交界区纵向分离或房室交 界区以外有一至数条房室旁路构成往返心房和心室 之间的折返径路。 心电图上表现有三类：源于心房的反复心律， 心电图呈P-QRS-P’顺序，PR常明显延长；源于交 界区的反复心律，呈QRS-P’-QRS顺序，RP’常延长； 源于心室的反复心律，呈QRS-P’-QRS’顺序，RP’ 常延长，QRS明显畸形。
形成室内差传的基础
(1)室内传导系统中的束支和分支的不应期长短有别，所以差传可 以形成各种不同程度的束支和分支阻滞图形。右束支细而长， 分支晚，所以传导慢，不应期长，故而差传几乎总是先有右束 支阻滞型，其次才是左束支、右束支加左前分支和左后分支阻 滞型，最少见的是右束支加或单纯左后分支阻滞型。 (2)长心动周期后伴有长的不应期，其后的心搏很容易出现差传， 这就是Ashman(阿士曼)现象。 (3)随心率加快，有的束支的不应期不能随之有效缩短，则很容易 显现心动过速时该束支的差传。结合Ashman现象，可以推论， 在心动过速起步时最易发生，事实上也的确如此。 (4)不同束支、分支的不应期对心率的频率响应不一致（产生束支 的相位阻滞，如3或4相阻滞）。 (5)提早激动在房室结的传导速度的快慢影响。 (6)差传束支或分支的隐匿性传导容易导致差异传导的连续发生， 即蝉联现象。
纵向分离
是心肌各向异性和不均匀传导的一 种形式，表现为横向传导速度显著小于 纵向。相邻心肌细胞受抑制或损害时， 有各自的传导速度，由于横向传导速度 太慢，不足以弥补（纵向差异），致使 相邻心肌纤维形成各自的传导速度和不 应期时称纵向分离。
单向阻滞
正常心肌纤维具有双向传导性 能。在某些情况下激动只能沿一个 方向传导，而反方向的冲动不能通 过，称为单向阻滞或单向传导。
易损现象是一种有着重要临床意义的心 电现象。心肌在缺氧、损伤状态下，其易损 期变宽、易损性变大（致颤阈下降），各种 异位心律都易于诱发颤动。心房的易损期在 R波降肢或S波附近，心室的易损期在T波升 肢和顶峰附近。许多药物尤其是抗心律失常 药物对心肌的易损期和易损性都有影响。
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差传的条件
(1)冲动(激动)发生早； (2)长前周期； (3)PR间期的长短。
房颤时差传与室性早搏的鉴别要点
房颤时差传与室性早搏的鉴别意义
临床意义 房颤伴差传尤其是室率偏快时，又有蝉 联现象，往往提示洋地黄用量不足； 房颤伴室早尤其是频发多源室早，多提 示洋地黄中毒或过量。
干扰现象
干扰是指同时存在两个激动点发出冲动，其一 个的节律影响另外一个的节律的现象。
折返激动
正常情况下，窦房结发出的冲动顺序经 过心房、房室交界区、“希-浦”系统到达心 室。上述组织顺序激动产生有序的不应期， 冲动最终消失。如心肌或传导组织电活动不 均匀或存在附加通道造成冲动逆原方向折回 原已激动过的心肌，使之再次除极，称为折 返激动。
折返激动的条件
1.折返径路：必须有往返两条径路，并形成环 形通路。心脏内可有多种折返径路，有些径路大有 些径路小（微折返）。归纳如下： ①房室交界区纵向分离，形成房室结内或房室 交界区折返； ② 心房肌、James旁路、房室交界 区形成折返；③ 房室交界区、Mahaim纤维和心室 肌形成折返；④心房肌、房室交界区、心室肌和 Kent束形成折返；⑤窦房结、窦-房交界区形成折返； ⑥心房肌、或心房肌-结间束折返；⑦心室肌，左束 支、右束支形成折返；⑧浦肯野纤维分叉与心室肌 形成折返径路。
慢快型AVNRT
快慢型AVNRT：
快慢型AVNRT
③心房或心室激动的必要性：心房或 心室可以不被激动而折返在房室结内 照样进行
3.房室折返与房室折返性心动过速 （AVRT） 是利用旁路参与的折返性 心动过速。心房和心室是折返环不可 少的组成部分，心动过速时不会有房 室分离，一旦房或室脱漏，心动过速 也就终止。
单向阻滞发生机制
①心肌纤维两端受损或电生理特性不 一致，如图示某段心肌自a、b、c 三段损害呈递增，激动自a→c传导 时产生的除极动作电位逐渐减弱而 自a至c心肌膜电位低渐，阈电位渐 高从而致传导阻滞，而同样的刺激 由c→a传递，因为激动未经衰减仍 能兴奋c端，产生的除极动作电位 虽小但仍能兴奋b、a，因而冲动能 由c→a传导；（上） ②由心肌纤维的几何形态和电 流密度造成。 （下）
常见心脏电生理现象
云阳县人民医院 朱耀辉
众所周知，自律性、传导性、应急性和 收缩性是心肌细胞的四大生理特性。其中前 三种特性都是电生理特性，最后一种特性是 机械特性，但是也与电生理特性密切相关， 所谓“兴奋-收缩”偶联其实就是“电-机械” 偶联。我们都知道，心脏的电活动发生在机 械活动之前，没有心电活动，就不可能有心 脏的机械活动；当然即或心脏存在电活动， 也可以没有机械活动，比如：表现为电-机械 分离的临终心电图就是有电活动而没有机械 收缩的写照。
房室传导文氏现象引发反复搏 动—房室结折返（向上箭头所指为房 室结折返引起的心房反复搏动，向下 箭头是未能下传的窦性P波）
2.房室结折返及房室结折返性心动过 速（AVNRT）
是利用房室结双径路（或多径路）引起折返， 包括：
①慢快型AVNRT：由房室结传导的文氏现象或者房性早 搏引发，至房室结快径路时达不应期，改由慢径路下传， 此时PR显著延长，冲动再由快径路返回激动心房，形 成RP’＜P’R的心动过速，RP’为下行及逆行传导之差， 常＜60ms，经常重叠于QRS之中或在其后部，容易误 认为r’或S波。 ②快慢型AVNRT：少见。常为室性早搏逆行传导时落入 快径路不应期，而循慢径路逆行激动心房，RP显著延 长，同时折返下行激动心室，形成RP’>P’R的心动过速， RP’常>100ms；也可为房早由快径路下传，慢径路逆行 传导引起心动过速。图15－180。