等级医院评审思路与方法..

标准设计总思路
5.突出质量管理、患者安全： 质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； ……
标准设计总思路
6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意； 实验知情同意； 投诉管理； 患者参与医疗安全； ……。
标准设计总思路
7.体现以评促建、以评促改、评建结 合原则 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计 了不定期重点检查和日常的统计上 报、病历首页采集等措施，建立社 会评价制度等
5.1.2.2
强调职能（护理部、人事部门等）部门对 《护士条例》执行及制度落实情况的 监督检查。
5.1.3
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理 工作模式，明确临床护理内涵及工作规范， 对患者提供全面、全程、专业、人性化 的护理服务。
强调护士岗位责任制
1、有责任制整体护理工作规范明示，并有 效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查 的结果反馈和整改意见。
等级医院 评审思路与方法
重点围绕
安全
B
质量
A
以病人 为中心
E D
C
服务
绩效
管理
一、医院评审特点
1
2 2
二、医院评审要达到的目标
1.提高效率：通过资源纵向流动， 提升服务体系整体绩效。
三个 提高
2.提高质量：以临床路径管理为抓 手 ，加强医疗质量管理。 3.提高待遇：通过改善医务人员生 活待遇，切实调动医务人员积极。
1、有事实证明落实“护士岗位责任制与责 任制整体护理工作”取得成效。 2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
5.1.3
实施护理人员分级管理
落实责任制
明确临床护理内涵及工作规范
对患者提供全面、全程的责任制护理措施
如何实施护士分层级管理的？ 采取什么方法落实责任制措施的？
5.1.4
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1.5
【 C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健 服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。
【B】符合“C”，并 对护士的保障上述制度和规定得到落实， 做到可及。 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有 追踪和评价，持续改进有成效。
护士岗位管理 护理部要调研全院护理岗位设置
人力资源部根据需要配人力
财务部要根据需要核定人力成本 院长统筹考虑
1. 科学设置岗位
你院到底有多少护理岗位？
临床岗位多少？
管理岗位多少？
门诊岗位多少？
其它岗位多少？
每个岗位需多少护士？
你院到底缺多少护士？
每天多少危重病人？
多少二级以下病人？
全院需要多少护士？
A
C
A （ Action ） —— 行动，对总结检 查的结果进行处理，成功的经验加 以肯定并适当推广、标准化；失败 的教训加以总结，以免重现，未解 决的问题放到下一个PDCA循环。
三、评审要素
——利用质量管理原理
• PDCA 的四个过程是 周而复始地进行， 形成循环。 • 一个循环解决一部 分问题，尚未解决 的和新问题，又进 入下一个循环。 PDCA循环——质量管理的基本方法
最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。
• 是全面质量管理所应遵循的科学程序。 • 它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。
三、评审要素 ——利用质量改进的工具
Fra Baidu bibliotek
1. 检查表 2. 鱼骨图 3. 控制图 4. 柏拉图 5. 散布图 6. 直方图 7. 层別法
层别法是针对问题的可 能原因，如原料、机械 或人员等，分成若干个 层，再将收集的数据加 以分类，找出不良的真 正原因。
【B】符合“C”，并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现 护士能力与病人危重程度相符的原则。
【A】符合“B”，并 1.每位护士平均负责病人数≤6人。 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置 护理人力资源，效果良好。
5.2.2.2
标准设计总思路
3.体现相关的法律、法规、规章和规范 精神：
改善服务质量； 院务公开； 财务管理； 信息化建设； ------。
标准设计总思路
4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管 理要求、体现岗位职责与职能协调协作： 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、 反馈、整改、落实、成效； 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的 协调和协作； 安全质量管理重在从体制、机制、系统上找 问题；
标准设计总思路
1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革 的主要内容：
坚持公益性； 建立服务体系； 加强运行管理； 加强内部管理； 基本用药； 应急管理； 实施对口支援； 住院医师规培； 调动医务人员积极性；
标准设计总思路
2.突出依法执业、规范诊疗：
机 构 准 入； 人 员 准 入； 技 术 准 入； 装 备 准 入； 各专业的相关诊疗规范；
与护理人员的访谈方面
通过对责任护士访谈重点了解：
责任护士对病人病情的掌握情况？
了解护理质量的情况？
通过护士长和护士访谈重点了解：
护士的福利待遇？是否同工同酬？
医院护理管理情况？
※
人员访谈法
与病人的访谈重点了解：
护理服务到不到位？
基础护理、护理工作和操作技术是 不是护士完成？ 护士是不是能经常巡视病房？
要以患者需要为中心，积极协调。
要认真分析各岗位需求： 那些岗位应设高职？ 原则能用低学历的不用高学历的 如： 手术接病人的岗位 供应室一般工作岗位 外取、外送工作
护理技术难度大 重要护理岗位一定用高职 如： 重症监护室 急诊科 产科 新生儿 手术室…依医院情况定
公开岗位要求
公开岗位报酬 人人皆知
四、评审结果
评审结果最终采用五档的方式来进行表达：
• A-优秀：持续改进后有成效
• B-良好：有监管、检查结果
• C-合格：能有效执行
• D-不合格：仅有制度、规章、流程
• E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目。
四、评审结果
五、医院评审方法
※ 1.追踪检查法
二级综合医院
三级综合医院
除第五章以外
在第一、二、三、四、六章中
涉及护理标准75款、核心标准9款、涉及护理内容
1. 护士配置问题 2. 护士资质问题 3. 培训职责问题 4. 应急方面问题 5. 医德医风问题
6. 患者安全问题 7. 患者告知隐私问题 8. 工作岗位职责问题 9. 医疗护理质量问题 10.不良事件报告问题
标准设计总思路
8.引导医院合理控制规模、重内涵建 设、避免拼硬件、突击重复建设等 情况
标准设计总思路
9.提高科学管理水平，加强集体领导， 集体决策，体现民主管理
标准设计总思路
10.体现三个转变 ： 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效 益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向 精细的信息化管理； 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院 发展建设转向扩大分配、提高医务人员收 入水平。
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制
文字要看 重要是问……… 监督协调在工作中如何体现？ 护士回答是上被服班还是什么班？ 岗位设置是不是有问题？

【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 【B】符合“C”，并 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有 评价。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充 完善和培训。
有事需求能否得到护士的帮助等？
转变理念
医院评审人人有责
纵向
横向
院长到清洁员
职能处室到科班组
如：院手卫生问题
涉及到全院每一位员工
包括后勤职工
六、医院评审标准
二级医院与三级医院评审细则比较
1、更加明确了护士长、护理部、人力资源 部、院感科的管理职责。 2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分 析与持续改进。 3、对护理工作提出了更高的要求。 4、更明确的提出了护士岗位管理。
人人可竞争上岗
岗位管理
什么岗位什么报酬
【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理 岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理 配置护士。 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施， 可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现 护士能力与病人危重程度相符的原则。
2.逐项核查法
3.文档审查法
4.数据分析法
※ 5.人员访谈法
6.明查与暗访法
※ 追踪检查法
以病人为中心的追踪评价方法。
追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过 程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经 历进行追踪。 该方法可以让评价者从患者视角“看”医 疗服务，并进行分析，提出工作中存在的
问题及改进方法。
一、确立护理管理组织体系 （共4条10款）
5.1.1
护理管理体系 惯性有效运行
院领导履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位 目标 ：如何把时间还给护士？ 如何把护士还给病人？
5.1.2.2
有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的 追踪分析
标准设计总思路
实现三个提高：
提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗 质量管理 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实 调动医务人员积极性
三、评审要素
——利用质量管理原理
P
P（Plan）--计 划，确定方针 和目标，活动 计划
D
D （ Do ） -- 执行 ，实地去做，实 现计划中的内容
※ 追踪检查法
追踪的重点在于质量和安全，核
心是“以病人为中心”强调患者
安全及医疗质量持续改进。
※ 追踪检查法
追踪评价方法的类型 个体追踪—患者追踪 系统追踪—药物管理、感染控制
护理不良事件上报和处理等
从护理的角度
追踪护理部、护士长，看整个医院
——如何科学管理护士
——如何有效培训护士
——如何绩效考核护士 ——护士晋级晋职导向是否正确
【A】符合“B”，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改 进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。
5.2.1
有护理人员管理规定
实现岗位管理制度
明确岗位设置 岗位职责
岗位技术能力要求和工作标准
同工同酬 怎样做的？不同类护士待遇？ 离职率？ 同工同酬要有具体体现
5.2.1
更强调了存在问题与缺陷
5.1.2
护理部— 护士长
执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 300床位 需三级管 按照《护士条例》的规定 理 实施护理管理工作
垂直管理体系逐步怎么建立的？ 建立了对护理工作有什么帮助？ 对病人有什么好处？ 依法执行护理人员准入如何做？
评审办法
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。（不低于下次周期 性评审总分的30%。）
周期性评审
•
医 院 评 审 周 期 为 四 年
书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价
医院在提交评审申请材料前， 应当开展不少于6个月的自评工作。
※ 人员访谈法
访谈对象：
院领导 随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士
※
人员访谈法
与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？
护士能力水平是否能达到临床需要？
医生们放心不放心我们的护士？
※
人员访谈法
5.1.2.2
按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作
依法执行护理人员准入如何做？ 护士质量就是护理质量 无注册护士是否护理病人 护士编配数是否达到1:0.4
通过查看有关制度、管理规定和资料以及科 室护士排班情况进行验证：
护士准入情况 护士数量与临床符合情况？ 护士的福利待遇的落实情况； 科室是不是扁平化对病人进行护理？ 是不是责任到护士？