-健康评估

1. 水肿的主要护理诊断有哪些？

体液过多:与右心功能不全有关

有皮肤完整性受损的危险:与水肿所致组织,细胞营养不良有关 活动无耐力:与胸,腹腔积液所致呼吸困难有关 潜在并发症:急性肺水肿

2．简述发热的护理诊断及相关因素。

体温过高:与病原体感染有关.与体温调节中枢功能障碍有关 体液不足:与体温下降期出汗过多和液体量摄入不足有关

营养失调:低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关

潜在并发症:意识障碍:惊厥

3．试述咯血与呕血的鉴别。

4．简述心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿的特点。

咯血

呕血

病因 肺结核、支气管肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病等

消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出，可成喷射状

血色

鲜红色 棕色或暗红色，偶见鲜红色 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性

酸性

黑便

除非咽下血液，否则没有 有，呕血停止后仍然持续数日 出血后痰症状 常有血痰数日

无痰

心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 疾病 右心衰竭

各型肾炎

失代偿性肝硬化

水肿 特点 首发水肿部位：身体下垂部位

首发水肿部位：晨起时眼睑和颜面水肿 水肿特点以腹水为主要表现

体征 体循环淤血：颈静脉怒张、肝大

无

无

5. 正常瞳孔的直径是多少？异常变化的临床意义是什么？

正常瞳孔圆形,直径2-5mm 双侧等大等圆受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小

异常变化

瞳孔形态改变：青光眼或眼内肿瘤时瞳孔呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则

瞳孔大小改变:瞳孔缩小见于虹膜炎症,有机磷农药中毒或毛果芸香碱,吗啡等药物反应.

瞳孔扩大见于外伤,颈交感神经受刺激,青光眼或阿托品等药物反应

双侧瞳孔大小不等提示颅内病变,见于脑外伤,脑肿瘤,中枢神经梅毒,脑疝等

瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人,双侧瞳孔散大伴对光反射消失为濒死的表现.

6. 简述呼吸困难的护理诊断及相关因素。

低效性呼吸型态:与上呼吸道梗阻有关,与心肺功能不全有关

活动无耐力:与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关

气体交换受损:与心肺功能不全,肺部感染等引起有效肺组织减少,肺弹性减少有关

自理能力缺陷;与呼吸困难有关

语言沟通障碍：与严重喘息有关

7．简述右侧大量胸腔积液的主要体征。

视诊：喜右侧卧，右侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限，心尖搏动向健侧移位。

触诊：气管移向健侧，右侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失。

叩诊：积液区为浊音或实音，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位。

听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音

视诊，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失

触诊，气管向健侧移动，患侧语颤减弱或消失

叩诊，患侧呈浊音或实音

听诊，积液区呼吸音减弱或消失

8．简述大叶性肺炎的典型体征。

早期—患侧胸廓呼吸运动减小，呼吸音低

中期—肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性的支气管呼吸音

后期—湿啰音，累及胸膜时有胸膜摩擦音

9.如何鉴别正常的第一心音和第二心音？

第一心音第二心音

音调较低较高

强度较响较S1弱

性质较钝较清楚

所占时间较长，持续约0.1s 较短，约0.08s

与心尖搏动关系同时出现之后出现

听诊部位i 心尖部最清楚心底部最清楚

10.列举肝硬化失代偿期病人腹部主要的体征。

腹部主要体征是腹水,

望诊：腹部外形膨隆呈球状，脐可突出或形成脐疝；腰部可呈蛙腹状，腹式呼吸减弱，病人被迫取半坐位。

触诊：，腹壁紧张度增高；慢性增加形成大量腹水

叩诊：可叩得移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常或亢进.

11.简述心房颤动的听诊特点及心电图特征。

听诊特点：1）心律绝对不规则

2）第一心音强弱不等

3）脉率少于心率

心电图特征：1）P波消失，代之以大小。形态不一的颤动波（f波）频率350-600次/min

2)R-R间期绝对不规则

3，QRS波群形态基本正常

12．归纳典型室性早搏的心电图特征。

① QRS波群提早出现，其前无P波。

② QRS波群宽大畸形，时间＞0.12S，T波方向与QRS主波方向相反。

③代偿间隙完全。

13．列举早搏的听诊特点以及房早的心电图特征

听诊特点：1）规律的节律中提前出现的心音，其后又一较长间隙

2）提前出现的心跳第一心音增强，第二心音减弱

3）长间隙后出现的第一个心跳，第一心音减弱

心电图特征：

室性1）QRS波群提前出现，其前无P波

2）QRS波群宽大畸形，时间〉0.12s T波方向常与QRS主波方向相反

3）代偿间歇完全

房性1）提前出现的P’波，形态与窦性P波略不同

2）P’-R间期〉0.12s

3）提前出现的QRS波群形态多正常

4）代偿间歇多不完全

14. 简述触觉语颤增强或减弱的临床意义。

(1)触觉语颤增强，主要见于：①肺组织实变，如大叶性肺炎、肺梗死、压迫性肺不张。

②肺组织内有巨大空腔且与支气管想通，如肺脓肿、肺结核空洞。

(2)触觉语颤减弱，主要见于：①慢性阻塞性肺疾病，肺内含气量增多。②支气管阻塞，如阻塞性肺不张。③大量胸腔积液或气胸。④严重胸膜增厚。⑤胸壁皮下气肿和水肿。

漏出液和渗出液鉴别表

类别漏出液渗出液

性质非炎症积液炎症积液

外观淡黄，、浆液性黄色、血色、脓性或乳糜性透明度透明或微混混浊

比重<1.018>1.018

凝固性不易凝固易凝固

黏蛋白定性阴性阳性

蛋白定量 <25g/L>=30g/L

细胞分类淋巴、间皮细胞为主急，慢性炎症以中性和淋巴

细胞增多为主

葡萄糖定量近似血糖量多低于血糖量

细胞计数小于100×10^6/L 大于500×10^6/L

细菌学检测无可找到病原菌

15.试述尿液标本采集注意事项

（1）女性病人在月经期不宜留取尿标本。

（2）昏迷或尿潴留病人可通过导尿留取尿标本。

（3）如会阴分泌物过多，应先清洁，再留标本。医学教育`网搜集整理

（4）留置导尿的病人留取常规尿标本，可打开集尿袋下方引流口的橡胶塞进行收集。（5）留取尿培养标本，应严格无菌操作，以防污染尿液标本，而影响检验的结果。

（6）留取12小时或24小时尿标本，应根据检验要求加入相应防腐剂，并将集尿瓶置于阴凉处。

二尖瓣狭窄

视诊，二尖瓣面容，心尖冲动可向左移动