合理应用抗菌药物防治外科感染

一、外科感染常见病原菌

据解放军三零四医院最新资料，外科感染最常见菌种依次是绿脓杆菌(19.9％)、大肠杆菌

(19.4％)、金黄色葡萄球菌(19.1％)、沙雷菌属 (9.5％)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6％)、肠球菌(6.5％)、肠杆菌属 (6 0％)、克雷伯菌属 (5.6％)、变形杆菌(5.0％)和不动杆菌(2．4％)；据湖北地区l5所医院 1999年报道(中华普通外科杂志，2001，16：231— 233)，顺序为金黄色葡萄球菌(18．4％)、绿脓杆菌(16．6％)、大肠杆菌(11．4％)、肠杆菌属(8．4％)、凝固酶阴性葡萄球菌(8.3％)、克雷伯菌属(7.3％)、不动杆菌(4.6％)和肠球菌(3.7％)。头、颈、四肢创伤及手术后感染以葡萄球菌为主；烧伤剖面感染是葡萄球菌和绿脓杆菌；胸、腹、盆腔感染几乎都是革兰阴性(G-)肠道杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)，也有厌氧菌和肠球菌；外科患者肺部感染，75％是 G-杆菌，25％是G+球菌；尿路感染主要是大肠杆菌和葡萄球菌；静脉导管感染(菌血症)是葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，有时也有真菌。

二、细菌耐药现状

在我国大医院内，细菌对抗生素耐药问题已经很突出。据近年多项调查，对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药率为：对青霉素和氨苄西林84％～94％，对哌拉西林 45％～74％，对氨苄西林／舒巴坦和头孢唑啉 0.3％～ 2％，对亚胺培南 0～0.7％，对庆大霉素 10％～23％(北京)和 1％～6％(湖北)，对万古霉素 0。甲氧西林耐药葡萄球菌(MSRA和MRCNS)半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药者也有 10％～56％，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24％～29％对青霉素类耐药，对头孢菌素类75％以上耐药，对庆大霉素63％～92％耐药，对万古霉素耐药者也有 2％～9.5％，而且这些耐万古菌株(主要是屎肠球菌)基本上对所有抗菌药耐药。在 G-杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林耐药率为80％～95％，对哌拉西林为 28％～53％，对头孢他啶为 2％～12％，对其他第三代头孢为 11.5％～27％，对亚胺培南为 0～2％，对庆大霉素为29％～42％，对阿米卡星为 2.9％～17％，对环丙沙星分别为44％～60％和 8.2％～22％。而且肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和不动杆菌耐药率还要高得多。据湖北地区 1999年调查，他们对氨苄西林和第 2代头孢耐药率高达 80％～100％，只有对亚胺培南仍保持在 10％以下。绿脓杆菌对哌拉西林耐药率为20％～36％，对头孢哌酮为 16％～19.5％，对头孢他啶为 2％～15％，对亚胺培南为4％～14％，对庆大霉素为 35％～56％，对阿米卡星为 10％～26．7％，对环丙沙星为5％～31％。

细菌对抗菌药耐药性在不同地区不同医院可有较大差异。外科医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院监测结果。

三、合理使用抗菌药物治疗外科感染

（一）外科感染抗生素经验治疗

急性外科感染抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果情况下开始，属经验性用药，即根据感染部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。下表是不同外科病人感染常见病原菌。

△指肠道杆菌科细菌，包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等

一般软组织感染，最常见为金黄色葡萄球菌，如果一般金黄色葡萄球菌不是MIC，可以使用最普通易得青霉素，其次可以考虑苯唑西林、氯唑西林、氨基糖苷类（庆大霉素、阿卡米星等）、第一代头孢。如果以上发现MIC则直接用万古霉素，另外可以考虑用氨基糖苷类。

软组织混合感染，即需氧菌和厌氧菌共同参与感染，如坏死性筋膜炎、咬伤感染等，治疗上要兼顾到厌氧菌。

梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染，使用普通青霉素即可。

脑膜炎、脑室炎，脑脓肿等颅脑创伤手术感染，最主要是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌，少数时候也有革兰阴性肠道杆菌和厌氧菌。选药要考虑到药物能够进入血脑屏障而达感染组织，骨和关节化脓性感染最主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、链球菌，还有肠道杆菌，用药时要兼顾到使用能够比较多进入到骨组织抗生素。

腹腔感染细菌种类最多最复杂，有大肠杆菌、变形杆菌，克雷伯菌，能产诱导酶肠杆菌属、不动杆菌，耐药性很强绿脓杆菌，肠球菌等，肠球菌耐药较强，常常需要加β内酰胺酶抑制剂，如阿莫西林加克拉维酸，也可以用美洛西林、阿米卡星、氧氟沙星等。最有效是万古霉素，但对其耐药肠球菌有逐渐上升趋势。

肝胆系统感染需要注意尽量选用能够从肝脏排泄或从肝脏经过胆道排泄药，提高局部浓度。

胰腺感染存在血液屏障，常用抗生素有一半不能很好地透过该屏障，从而不能形成有效浓度，因此胰腺感染用药必须要考虑到能够透过血液屏障。

伪膜性肠炎病原菌为厌氧难辨梭菌，可以用甲硝唑和万古霉素治疗。

对危重感染患者进行经验治疗，要贯彻“全面覆盖”方针，即同时控制外科感染最常见 G-杆菌、绿脓杆菌和 G+葡萄球菌。所用抗菌药对各种细菌覆盖面越大，成功机会就越大。根据近年国内多项监测报告，覆盖面广抗菌药依次是亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦等。选用方案应有强抗菌力度，为此常需联合用药，剂量要足够，使用时间应在7d以上。

以下是几种可供选择方案：

(1)哌拉西林（每天8～12 g，广谱，主要针对G-杆菌）加氯唑西林（每天3～5 g，针对G+球菌）和丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8 g，广谱，有协同作用）。

(2)头孢羧肟（每天3～6 g）加丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8 g）。此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时。

(3)氨曲南（每天3～6 g，针对G-杆菌）加万古霉素（每天2 g，分2～3次静滴，针对G+球菌）加氨基甙类。此方案对MRSA感染最好。

(4)亚胺培南（每天2 g，超广谱，作用强）。适用于其他抗生素无效时，必要时加氨基甙类。

（二）外科感染抗生素目标治疗

一旦获得细菌培养及药敏试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。表2列出了针对不同细菌抗生素选择。