NSCLC的诊断及治疗进展

4.靶向治疗
5.中医中药（中国特色）
（一）外科治疗
适应症： I、II期的NSCLC和部分经过选择的 IIIa （如T3N1M0）期。有N2的患者不宜马上进行手术切 除。至于 III b 、 IV 期肺癌，手术不应列为主要的 治疗手段。 方法：根据手术的程度和性质，分为四种： ①完全性切除； ②不完全性切除； ③不确定切除
M1b：远处器官转移
2009第7版肺癌国际分期标准
分期 隐匿性癌 0期 I期 II期 Ia Tx Tis T1a、T1b T N0 N0 N0 N M0 M0 M0 M
Ib
IIa
T2a
T2b T1a、T1b T2a
N0
N0 N1 N1 N1 N0 N1、N2 N0、N1 N2 N3 任何N
M0
M0 M0 M0 M0 M0
化疗药物治疗的评估
可分为按面积计算和最大直径计算两种方式。 按面积计算：缩小超过50%，即部分缓解
按最大直径计算：缩小超过30%，即部分缓解。
需注意的是：肿瘤的缓解，不代表生存期的延长。
常用的NSCLC的化疗方案
化疗方案 GP方案： 吉西他滨 铂 TP方案：（需预处理） 紫杉醇（包括脂质体） 铂 培美曲塞 铂 DP方案（需预处理） 多西他赛 铂 75 75 D1 D1 175-180（时间＞3小时） 80 500 75 D1 D1 D1 D1 1000-1250 75-80 D1、D8 D1 剂量（mg/㎡） 用药时间
IIb
T2b T3
III期
IIIa
T1a、T1b、T2a、T2b N2
T3 T4
M0
M0 M0 M0Fra Baidu bibliotekM0 M1
IIIb IV期
T4 任何T 任何T
TNM分期
TNM分期包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌，以前小细胞肺癌所用的“局 限期”和“广泛期”两分法已不适用。 此外，目前国际上提出了在有条件的医院，可探索肺癌的分子分期， 即应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本中应用 常规方法检测不到的微转移来判断肺癌的分期，更能准确地反映患者 病期的早晚，更个体化地制订治疗方案。但目前的方法尚不成熟。
3.促红细胞生成素：化疗所致的贫血，剂量150IU/kg，每 周3次皮下注射。但不能用于癌性贫血。
4.白介素-11：用于化疗所致的血小板减少。
5.保肝类药物的使用；
6.厌食的治疗：醋酸甲地孕酮、曲美布汀等。
四、靶向治疗
1.吉非替尼：表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制 剂（TKI）。 在亚裔人群中，客观缓解率25%左右，疾病控制率 60%左右，中位生存时间＞6m，中位疾病进展时间 （TTP）＞3m。
靶向治疗
2.厄洛替尼（TKI） 经过筛选的EGFR基因突变的晚期NSCLC，厄洛替尼一线、二线治疗的无 进展生存时间达14m，总生存期达27m，是目前最好疗效的药物之一。
靶向治疗
3.其他的靶向治疗药物 抗血管生成药物：贝伐单抗、西妥昔单抗和血管 内皮抑素。 但均需联合使用，通过联合使用可提高晚期NSCLC 的生存率。
三、中晚期NSCLC的综合治疗
III期肺癌的治疗（局部晚期NSCLC）
概念：已有纵膈淋巴结转移（ N 2 ）或侵犯纵膈重要结构 （T4）或有锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。 生存率：IIIa期 15-23%；IIIb期 6-7%。 从治疗学的观点，将局部晚期的 NSCLC 分为可切除和不可 切除两大类。 可切除：①一部分术前临床分期为 I 、 II 期但术后病理发 现有纵膈淋巴结转移的病例；②影像学上为单站或多站纵 膈淋巴结转移但估计能完全切除的病例。 不可切除：①影像学上有纵膈的团块影，纵膈镜检查阳性 的病例；②大部分的T4和全部N3的NSCLC。
④剖胸探查术
术前肺功能评价
FEV1＞1.5L→肺叶切除术； FEV1＞2L→全肺切除术； 对于以上不符合条件的患者，应进一步做肺弥散功能，静息状态下的 血氧饱和度测定和（或）吸氧前后动脉血气分析，以及放射性核素定 量肺灌注扫描预测术后肺功能情况。
术前肺功能评估
术后FEV1预测值（epoFEV1） （肺叶）epoFEV1=preFEV1×（19—拟切除的肺段数）/19；如果有阻塞 的肺段，计算公式为：epoFEV1=preFEV1×（19—阻塞的肺段数—拟切 除的没有阻塞的肺段数）/（19-阻塞的肺段数）
T3：
肿瘤最大径＞7cm或任何大小的肿瘤已经直接侵犯了下述结构之一者： 1.胸壁（包括上沟瘤）； 2.膈肌； 3.膈神经； 4.纵膈胸膜； 5.心包； 6.肿瘤位于距离隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；
7.全肺的肺不张或阻塞性炎症；
8.原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节
T4
任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者： 1.纵膈 2.心脏或大血管 3.气管
2.WBC ＜ 3.0 × 10 9 /L 、 N ＜ 1.5 × 10 9 /L 、 PLT ＜ 6.0×109/L、RBC＜2.0×1012/L、Hb＜80g/L的患者 原则上不化疗。
3.肝功、肾功异常，其实验室指标超过正常值上 限2倍，或有严重并发症和感染发热、出血倾向者 不宜化疗。
化学药物治疗
在化疗中出现下述情况时考虑药物减量或更换方案： 1.治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中出现恶化者，应停 止原方案，酌情选用其他方案。 2.化疗不良反应达4级，或出现严重的并发症对患者生命有明显威胁时， 应停药。毒性反应恢复后再次化疗时原方案的药物应减量使用，再次 出现4级的毒副反应，考虑更换方案治疗。
不良反应：
1.胸痛； 2.发热；
3.少部分恶心、呕吐；
4.呼吸困难；
5.脓胸。
恶性心包积液的处理
1.肺癌所致的恶性心包积液发生率40%； 2.积液量超过500ml，引起心脏压塞症状； 3.一旦发现症状，立即行心包腔穿刺引流。但复发率高达40-70%。因 此，积液量大的患者应进行心包持续引流，必要时可心包腔内注入铂 类或免疫调节剂。
PP方案（需预处理1周）：维生素B12+多维元素
恶性胸腔积液的处理
1.治疗性胸腔穿刺以迅速缓解症状；
2.出现复发的恶性胸腔积液，推荐胸腔置管引流和（或） 使用胸膜固定术
胸膜固定术药物 滑石粉（喷洒或浆涂） 化疗药物（顺铂60-80mg/㎡） 重组人5型腺病毒（安科瑞） 成功率（%） 60-95 35-100 50-70 剂量 2.5-10g 不同药物剂量不同 1.0×105vp/L
4.喉返神经
5.食管 6.椎体
7.隆突
8.同侧非原发肿瘤所在的其他肺叶出现单个或多个结节
N——区域淋巴结
Nx：区域淋巴结不能评价 N0：没有区域淋巴结转移 N1：同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺 门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤 的直接侵犯 N2：同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结转移 N3：对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对 侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移
4.辅助化疗：完全性切除术后的化疗，以减少微转移而提高长期生存 率。特别是提高无瘤生存时间。
5.局部化疗：在影像介导下经支气管动脉内或病灶血管直接注入化疗 药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗效的目的
6.增敏化疗：在放疗的同时进行的目的为增进肿瘤细胞对放疗敏感的 化疗。
化学药物治疗
（二）禁忌症和相对禁忌症 1.KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。
术前肺功能评估
3 种试验值的其他任何组合属于肺功能临界人群，可考虑做最大氧耗 量（VO2max）运动试验。 VO2max＞15ml/（kg·min）者可考虑肺叶或全肺切除，术后死亡率低于 20% VO2max＜15ml/（kg·min）者可考虑局限性切除（手术死亡率低于10%） 或放疗/化疗（死亡率＜1%）。
二、NSCLC治疗
治疗原则：
根据患者的身心状况； 肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向； 结合细胞分子生物的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种 有效治疗手段； 以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者 的生活质量。
NSCLC治疗方法：
1.外科治疗 2.放射治疗 3.化学药物治疗
T2：
指肿瘤最大直径＞3cm但≤7cm，或符合以下任何 一点（具有这些特点的T2肿瘤，如果≤5cm或大小不能确定的归为T2a，如果＞5cm和≤7cm归为T2b） 1.累及主支气管，但距离隆突≥2cm； 2.累及脏层胸膜 3.扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及 全肺 T2a：＞3cm，≤5cm T2b：＞5cm，≤7cm
NSCLC治疗及其进展
刘洪峰
Outline
1.肺癌TNM分期
2.肺癌治疗
3.中晚期NSCLC的综合治疗
4.NSCLC的专家共识（2013）
一、肺癌的TNM分期
目前采用的是2009年国际抗癌联盟（UICC）和国 际肺癌研究会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）公布的第7 版肺癌国际分期
化疗的支持治疗
1.急性呕吐（24小时内）和延迟呕吐（超过24小时）：药 物对急性呕吐的控制较好。处理：糖皮质激素 +5-HT 受体 拮抗剂+NK1受体抑制剂。 2. 集落刺激因子： G-CSF （粒细胞集落刺激因子）和 GMCSF （粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子）。剂量 1-5ug/ （kg·d ），于化疗后 24-72 小时起连续使用 5-7天。应用 该类药物后48小时才可进行化疗。
T——原发肿瘤
T x ：原发肿瘤不能评价；或痰、 支气管冲洗液找到癌细胞，但影像 学或支气管镜没有可视肿瘤。（即 隐性肺癌）
T0：没有原发肿瘤证据
Tis：原位癌
T1：
指肿瘤最大直径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包 绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累 及主支气管） T1a ： ≤ 2cm （任何大小的非常见的表浅肿瘤，只 要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义 为T1a） T1b：＞2cm，≤3cm
M——远处转移
M0：没有远处转移 M1：有远处转移
M1a：对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、 恶性胸腔积液或恶性心包积液
（大部分肺癌患者的胸前或心包积液是由肿瘤引起的，但如果胸腔积液 的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出性的， 临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这类型的胸腔积液不影响分期，患者 应归结于M0）
（全肺）epoFEV1=preFEV1×（1—拟切除的部分）
肺段分为：右上叶3、右中叶2、右下叶5、左上叶3、左舌叶2、左下叶 4（共19）
术前肺功能评估
术后FEV1预测值和一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均＞40%，血氧饱和 度＞90%的肺手术死亡率低于10%，属于低危险组，可考虑手术 术后FEV1预测值和一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均＜40%者属于高危 人群，不宜手术治疗。
放射治疗的并发症
1. 急性放射损伤：发生在放疗开始后 90 天内的毒 副作用，往往呈自限性特点。
2. 后期放射损伤：发生在放疗结束后 6-18 个月， 多为不可逆损的组织损害。
放疗并发症：
1.急性放射性肺损伤：发生率33%，肺的后期放射 损伤82%为肺的纤维化。治疗：糖皮质激素和扩张 支气管的药物，必要时吸氧。 2.放射性食管炎 3. 放射治疗引起的心脏损伤：常常为亚临床表现， 以ST-T改变为主 4.放射性脊髓炎
三、化学药物治疗
（一）分类：
1.根治性化疗：用于SCLC的治疗；足量足疗程的联合化疗。以达到长 期生存或治愈的最终目的。 2.姑息性化疗：用于晚期肺癌，目的是延迟病变的发展，减少患者症 状，提高生存质量，延长存活时间。 3.新辅助化疗：是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，以减少 微转移而提高长期生存率。
二、放射治疗
肺癌放射治疗的分类： 1.根治性放疗：适合于原因不能手术或拒绝手术的 I~II期的患者，局 部晚期的III期患者。
2.姑息性放疗：晚期肺癌骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的 截瘫，控制肿瘤对身体局部的破坏和改善症状。
3.术前放疗：目前不主张（肺上沟瘤除外），仅仅限于临床研究。 4.术后放疗：用于肿瘤切除不彻底，有残留，或术后病理证实手术切 缘阳性的病理。 5.近距离放疗：阻塞性肺不张，足量外照射后原发肿瘤有残留及术后 残端复发
可切除的N2局部晚期NSCLC
推荐治疗模式：手术切除+辅助化疗或新辅助化疗+手术切除 标准术式：肺叶切除术加系统性纵膈淋巴结清扫术。 完全性切除术后的局部晚期NSCLC推荐第三代（长春瑞滨）+铂的 术后辅助化疗。能减少死亡风险17%。 但全肺切除（特别是右肺）或术后康复超过8周，PS评分≥2或不 适宜使用铂类的患者，建议不行术后辅助化疗。