筛动脉筛窦段的鼻内窥镜手术相关解剖_郎军添

C HINES E J O URN AL OF AN ATOM Y Vol.22No.31999解剖学杂志　1999年22卷3期筛动脉筛窦段的鼻内窥镜手术相关解剖郎军添　萧璧君　范静平　*党瑞山　*纪荣明(第二军医大学附属长征医院耳鼻喉科,上海　200003　*第二军医大学解剖学教研室)摘要　目的:研究筛动脉在筛窦内的走行特点,为减少鼻内窥镜手术并发症提供解剖指导。

方法:通过30具湿性成人尸头(男19,女11)的解剖,观测了筛动脉在筛窦段的走行部位、方向、骨管厚度及其与筛窦气房的关系。

结果: (1)筛前动脉与中鼻甲基板的位置关系密切,多走行于中鼻甲基板之前的紧邻筛房顶(66.6%)及中甲基板顶(26. 7%);筛后动脉则以位于最后筛房顶最为多见(64.9%);(2)筛前、后动脉骨管的下壁明显薄于上壁(P<0.01);(3)部分筛前、后动脉骨管的下壁存在部分或全部的缺损;(4)过度气化的额窦或前筛气房的后(下)壁可取代前颅底成为筛动脉骨管的顶壁。

结论:上述解剖特点对于鼻内窥镜手术中避免筛动脉的损伤,减少出血等手术并发症有一定指导意义。

关键词　筛前动脉;筛后动脉;筛窦;鼻内窥镜手术 术中及术后出血是鼻内窥镜手术较为常见而严重的并发症[1]。

出血来源多见于筛前、后动脉,蝶腭动脉及鼻中隔后动脉。

其中,筛动脉出血由于其解剖位置较特殊,不仅难以处理,且易导致延迟性出血或眶内血肿[2]。

因此,如何识别筛动脉并避免筛动脉的损伤对于减少术中出血有较重要的意义。

本研究通过尸头解剖,观察了筛动脉在筛窦段的走行、解剖特点,以期为鼻内窥镜手术提供解剖指导。

1　材料和方法 经福尔马林固定的湿性成人尸头30具(男19,女11)。

正中锯开,经颅底入眶,去除眶顶骨板,于眶内侧找到筛前、后动脉;去除鼻中隔及中鼻甲垂直部,打开筛窦内侧壁,去除部分筛顶骨质,在手术显微镜下观测以下内容:(1)筛动脉在筛顶的走行,及其与各筛房的位置关系;(2)打开筛血管神经束的骨管,测量筛前、后动脉与纸样板的大致角度;(3)在筛动脉的眶侧、鼻中隔侧及二者中点处各取一点测量筛动脉骨管的上下骨壁厚度;(4)对筛前、后动脉定位:取前鼻棘、中鼻甲基板顶与筛窦外侧壁交点标志点,测量筛前、后孔至各标志点的距离;取蝶窦前壁顶做冠状位的水平线,测量筛前、后孔至该线的垂直距离。

最后进行统计学处理。

2　结果2.1　30具尸头均完整解剖出筛前动脉,其中3侧尸头在筛窦内未发现筛后动脉(图1)。

其采集数据筛前动脉60侧,筛后动脉57侧。

图1　筛后动脉缺如(左侧头颅,上面观)→所指为筛前动脉,位于前筛房顶。

☆示眶顶,▲所指为纸样板,未见另外的筛孔及血管神经束2.2　筛动脉的走行　筛动脉由筛前、后孔穿出眶内侧壁(纸样板)后,走行于筛窦顶。

筛前动脉多向前内走行,而筛后动脉多向后内走行(表—222—1)。

筛前动脉走行于中鼻甲基板之前的前筛房顶,筛后动脉走行于后筛房,见表2、3。

其中筛泡、筛泡上隐窝及侧窦均是位于中甲基板之前的紧邻气房,占66.6%,而恰好行于基板顶的有16侧(26.7%)。

可见,筛前动脉与中鼻甲基板的关系十分密切。

筛后动脉的走行以最后筛房顶(包括其前、后壁顶)最为多见,占64.9% (图2)。

从筛窦内观察,往往在筛前、后孔处,可以看到筛窦外侧壁与顶壁交界处骨壁呈喇叭口样的隆起,特别是在气化良好的筛房尤为明显,甚至整个筛动脉骨管都向筛房内凸起。

研究中还发现,43侧(71.7%)筛前动脉紧贴筛顶——即前颅凹底走行,其骨管的上壁即为前颅底。

另外17侧(28.3%)标本,额窦、额隐窝气房或筛泡上隐窝等向后过度气化(成为眶上气房),直至筛前动脉及中甲基板的上方,这些气房的后(下)壁就取代前颅底而成为筛前动脉骨管的顶壁了(图3)。

表1　筛动脉与纸样板间夹角与纸样板角度筛前动脉侧数%筛后动脉侧数%<90°5693.31526.3≥90°4 6.74273.7表2　筛前动脉的走行部位部位侧数%额隐窝气房顶4 6.7筛泡顶1728.3筛泡上隐窝顶1525.0侧窦顶813.3中甲基板顶1626.7表3　筛后动脉的走行部位部位侧数%后筛房顶2035.1最后筛房顶2340.4最后筛房前壁顶47.0最后筛房后壁顶1017.5图2　筛动脉的走行部位(右侧头颅,筛顶已除去)1　是中甲基板,2　后筛房,3　蝶窦,4　眶顶。

▲示筛前动脉,行于前筛房顶。

△所指为筛后动脉,行于后筛房顶图3　向后过度气化的额隐窝气房(左侧头颅,右端为前)1　筛前动脉(▲所指)位于其后下壁(部分气房顶已去除),2　为最后筛房(蝶上筛房),筛后动脉(△所指)位于其后下壁,3　眶顶,4　蝶窦。

→所指为副筛动脉2.3　筛动脉骨管厚度　见表4。

经t检验,筛前动脉骨管的上下壁厚度相差非常显著(t=7. 1803,P<0.01);筛后动脉的上下骨壁厚度亦相差非常显著(t=7.4503,P<0.01)。

采用方差分析比较筛动脉骨管下壁三点之间的厚度,结果显示三点之间无显著差异(F值分别为 1.404和0.999)。

研究中发现,筛动脉骨管的上下壁均存在缺损的情况:有26侧(43.3%)筛前动脉内侧部走行于前颅窝底的硬脑膜中,即暴露于前颅底(图4);有9侧(15%)筛前动脉及10侧(17.5%)筛后动脉的下骨壁存在部分或全部缺如。

但未发现上、下骨壁同时缺如(即筛动脉完—223—全暴露于筛窦腔内)的情况。

表4　筛动脉的骨管厚度(x-±s mm)测量点筛前动脉骨管上壁下壁筛后动脉骨管上壁下壁纸样板侧 1.06±0.600.35±0.260.86±0.460.27±0.14中点 0.77±0.610.28±0.190.71±0.560.24±0.16鼻中隔侧0.81±0.740.32±0.290.52±0.580.31±0.28平均 0.88±0.540.32±0.190.70±0.350.27±0.16 在各测量点,筛前动脉骨管上壁与下壁,筛后动脉骨管上壁与下壁p<0.01图4　走行于前颅底的筛前动脉(右侧头颅,上端为前)筛前动脉穿过筛顶(▲所指)行于颅底,并分支于硬脑膜(△示),→示动脉进入鼻腔处,2为筛后动脉2.4　筛动脉的定位　取前鼻棘、中鼻甲基板顶与纸样板交界点及蝶窦前壁为标志点,测量它们距筛前、后孔的距离。

结果见表5。

表5　筛前、后孔的定位(x-±s mm)标志点筛前孔筛后孔角度*(°)62.94±7.4150.93±7.41前鼻棘56.43±3.9160.79±4.43中鼻甲基板顶 2.81±3.119.3±3.96蝶窦前壁20.85±5.588.88±5.38 *指筛前后孔至前鼻棘连线与鼻底平面的夹角2.5　筛前动脉分支　筛前动脉均有细小分支至硬脑膜,但较大分支仅见一侧(1.7%)。

筛后动脉有明显分支者9侧(15.8%)。

另外在2侧标本(3.33%)上观察到,筛前和筛后动脉中间另有一支由眼眶穿柢样板走行于筛窦顶的动脉,李勇[3]称之为副筛动脉(图3)。

3　讨论3.1　筛动脉筛窦段的术中定位及识别　筛前动脉由筛前孔入筛后由后外向前内走行,与中鼻甲基板的关系十分密切,或者经过中鼻甲基板之前的紧邻气房(筛泡、筛泡上隐窝或侧窦),或者恰好走行于中鼻甲基板顶(26.7%)。

因此,鼻内窥镜手术中,在中鼻甲基板根部及其邻近筛顶区域操作应注意避开筛前动脉。

筛后动脉入筛后向后内走行(73.7%)。

据李健[4]等报道,筛后动脉多走行于最后筛房,其位于最后筛房内、最后筛房前壁顶及蝶筛板顶的比例分别为39.5%、27.73%和32.77%。

本研究发现以行于最后筛房顶的为最多见(40.4%),另有相当数量的筛后动脉走行于(非最后筛房的)后筛房内。

故易引起筛后动脉损伤的危险区域在最后筛房,同时也要注意可能在其稍前的部位。

在筛房的外侧壁上由于筛前、后动脉的穿入而形成的喇叭形隆起,以及筛房顶壁上筛动脉骨管的凸起可作为手术中识别筛动脉的重要标志。

3.2　筛动脉骨管的应用解剖特点　(1)筛动脉骨管下壁明显薄于上壁,术中到达颅底(筛顶)时,不可以为颅底骨壁较硬而粗暴操作,以免损伤筛动脉骨管;(2)有15%的筛前动脉以及17. 5%的筛后动脉骨管的下壁存在部分或全部的—224—缺损,术中应注意避开暴露于筛房内的动脉;(3)大部分筛前动脉骨管的顶壁即为前颅凹底,但由于额窦及前筛气房的过度气化,有部分(28.3%)筛前动脉的顶壁被这些气房的底(后)壁所取代,手术中不可因未到达前颅底而忽视筛前动脉存在的可能。

3.3　据上述特点,作者认为以下几点对于减少内窥镜鼻窦手术的并发症有一定的意义:①术中到达筛顶区时,注意有无筛动脉走行的标志:如筛窦外侧壁上喇叭样的骨壁隆起,或顶壁上索状的凸起;②手术中对筛窦顶部病灶的处理应灵活掌握,如观察窦顶粘膜无明显病变,可尽量保留,以免损伤筛血管;③术前对CT等影像学资料应认真分析,对筛房的过度气化(形成眶上气房者)、中鼻甲基板的位置及颅底的大致位置做到心中有数,减少手术的盲目性。

本研究发现筛后动脉存在先天缺如(5.0%),文献中有过报道[5,6]。

我们发现在筛窦内,筛后动脉出现分支的比率高于筛前动脉,未见文献中有类似报道。

可见,筛后动脉的变异较筛前动脉多见,值得在手术中注意。

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