《医疗保险体系》PPT课件

C.多元化设置医疗保险机构
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五、医疗保险机构
4、医疗保险机构的设置 （2）医疗保险机构的组织系统（P28） （3）医疗保险机构的部门设置
行政管理部门
业务管理部门
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信息管理部门
财务统计部门
六、医疗被保险方
1、医疗被保险方的概念与地位 概念：即为投保人(insurance applicant)，也是医疗保险的受益人。 医疗被保险人的地位： A. 医疗保险是对社会成员基本医疗需求的保障 B. 被保险人对医疗保险的实施效果有重大影响
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三、医疗保险系统各方的关系
3、医疗保险机构 VS 医疗服务提供方
医疗保险机构与医疗保险提供方之间主要表现为监督与管 理的关系。 医疗保险机构负责与医疗保险定点医疗、药店签订医疗服 务协议，进行指导、检查、考核与监督的工作。
4、政府 VS 医疗保险系统其他三方的关系
政府与医疗保险系统其它三方的关系主要表现为政府对医 疗保险机构、被保险人、医疗服务提供方的监督、管理与 协调。
4、医疗保险机构的职能 A. 医疗保险政策、法规与有关计划的规定 B.医疗保险基金的筹集 C.医疗保险基金的偿付 D.医疗保险基金的管理 E.对医疗服务提供者、参保人进行监督和管理
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五、医疗保险机构
4、医疗保险机构的设置 （1）医疗保险机构的设置与分布
A.以地区为单位设置医疗保险机构
B. 以行业为单位设置医疗保险机构
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七、医疗服务提供方
2、医疗服务提供方的作用
A. 医疗服务提供方是医疗被保险方理性消费的主导者
B. 医疗服务提供方是医疗服务质量的主要保证方
C. 医疗服务提供方是医疗保险基金消耗的调控方
3、医疗服务提供方的分类
• 一级医院 • 二级医院 • 三级医院
• 综合医院 • 专科医院 • 康复医院
一、医疗保险系统的含义
1、医疗保险系统的含义 ——由医疗保险组织机构、参保人、医疗服务提供者及相关政府 部门等要素组成的集合，要素间相互联系、相互制约，是为维持 医疗保险的正常运转，实现医疗保险费用的筹集、偿付与管理， 规范医疗服务的提供与使用等而形成的一个有机整体。
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二、医疗保险系统的发展
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六、医疗被保险方
2、医疗被保险方的构成与分类
A.按经济收入
分类
B.按年龄分类 C.按健康状况分类
D.按职业分类
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低收入群体：医疗救助 高收入群体：社会或商业医疗保险
把达到一定年龄阶段的老年人作为 特殊参保对象，不需要交纳医疗保 险费，或自负比例很低
根据人群的健康状况收取不同比例 的保险费
• 营利性医疗机 构
• 非营利性医疗 机构
按医疗技术 水平
2、医疗保险机构的类型
• 基本目标是保证 政府计划的落实， 没有独立经营的 余地，没有经营 风险。
• 在总体上按照国 家有关医疗保险 的法规行事，并 接受政府的监督。
• 一方面接受政府 的统一规划；另 一方面有相对的 经营自主权。
政府主导型
独立经营型
中间型
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五、医疗保险机构
3、医疗保险机构的性质 ——具有优先自主经营权的非营利性机构
1、医疗服务提供方的概念 狭义概念：指经医疗机构认可，由医疗保险方支付费用的各类与诊治
有关的诊疗、护理、药剂等服务的提供者，包括医院、医生诊所、护理 院和药房等。
广义概念：除上述人员外，还包括提供各种卫生保健等服务的人员和 机构，如卫生防疫、妇幼保健、健康教育等。
性质：医疗服务提供方必须为全社会的健康服务，是一种公益性事业。
---各类企业的职工和雇员 ---政府公务员、事业单位等职工 ---独立职业人群 ---农民 ---部分特殊人群
六、医疗被保险方
3、医疗被保险方的消费特点 A.医疗保险制度下，医疗需求由被动到主动
B. 医疗消费受到医疗保险制度的影响 C. 医疗保险制度下，可能引发道德风险
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七、医疗服务提供方
医疗保险机构
支付费用
医疗服务提供方
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二、医疗保险系统的发展
3、现代医疗保险系统
被保险人
补
税
偿
收
政府
医疗保险机构
管理与监督
医疗服务提供方
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三、医疗保险系统各方的关系
1、医疗保险机构 VS 被保险人
医疗保险机构与被保险人之间是一种医疗保险服务供给与 需求的关系。
影响医疗保险机构与被保险人关系的主要因素取决于参加 保险的方式是自愿的还是强制的、保险缴费的高低以及医 疗保险费用的偿付方式等。
医疗卫生服务 医疗卫生资源 ★医疗卫生保 医Baidu Nhomakorabea卫生监管
提供系统
提供系统
障系统
系统
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四、医疗保险系统与其它社会系统
2、医疗保险系统与社会保障系统 社会保障系统
★社会保险
社会救济
社会福利
社会优抚
养老保险
医疗保险
失业保险
生育保险
工伤保险
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五、医疗保险机构
1、医疗保险机构概念
定义：即医疗保险的组织机构，也被称为医疗保险系统的保险方，是指 在医疗保险工作中，具体承办医疗保险费用的筹集、管理和支付，负责 对医疗服务供需双方进行监督管理等业务的机构。
政府通常通过政策、法律、行政、经济手段协调和保障三 方的利益。
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四、医疗保险系统与其它社会系统
1、医疗保险系统与医疗卫生系统 医疗卫生系统是由一定的人、组织和资源集合而成的一种特殊社会 组织形态，是以拯救生命、修复、维持和促进人的健康为主要目的 而存在和发展的一个特殊社会子系统。
医疗卫生系统
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三、医疗保险系统各方的关系
2、医疗保险提供方 VS 被保险人
被保险人接受医疗服务机构提供的服务，并支付一定费用； 医疗服务机构既是落实医疗保险政策、控制医疗费用的载 体，又是向被保险人提供基本医疗服务、与被保险人直接 沟通的主体。
影响医疗服务提供方与被保险人关系的主要因素包括被保 险人选择医疗服务的自由度、被保险人支付费用的高低， 以及医疗服务机构的服务水平、制度约束等。
1、早期医疗保险系统
A.以医疗服务消费者为主的医疗保险形式
“保险机构”（消 费者自发成立）
提供补偿
缴纳保费
支付费用
被保险人
提供服务
医疗服务提供方
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二、医疗保险系统的发展
B.以医疗服务提供方为主的医疗保险形式
被保险人
支付费用 提供服务
医疗服务提供方
2、近代医疗保险系统
缴保险费
被保险人
提供服务