心包炎心电图的表现

阶段Ⅱ 阶段Ⅲ 阶段Ⅳ
1~3周 3周~数周 数周~3个月
PR段偏移也并非心包炎所特有，还可见于心房梗塞、 外科手术损伤、心脏外伤及心房转移性肿瘤等。此外， 交感神经兴奋、窦性心动过速时也可见轻微PR段偏移。
• 2 STV6/TV6比值的意义 临床上急性心包炎常以听到心包摩擦音和/或有心包积 液而作出诊断，约90%的患者可有心电图异常，其中以ST 段抬高及PR段偏移较为特异。 急性心包炎症累及心外膜下浅层心肌引起心外膜下心 肌炎（subepicardial myocarditis）,并产生损伤电流， 导致心室肌复极异常，在心电图上表现为广泛ST段偏移及 T波改变。其ST向量几乎与QRS波电轴平行朝向心尖，亦即 朝向左下和向前，故除aVR、V1导联（有时V2或aVL）ST段 压低外，其余导联如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V2~V6导联抬高，由于 额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显而Ⅲ导联ST 段接近等电位线。监于心包炎时深层心肌无损伤，故不出 现病理性Q波，且无对应性ST段改变。
aVR导联PR段呈水平型抬高（箭头示），Ⅱ、Ⅲ、aVR PR段压低，V4、V5、V6呈水平型压低（箭头示）。
PR段偏移也是急性心包炎的特征性心电图表现之一，一般出现在 急性心包炎早期第一或第二阶段，亦即抬高的ST段回到等电位线及T波 倒臵之前，持续时间较为短暂（表一）。它可能是急性心包炎最早期 出现的心电图异常，甚至是唯一可见的心电图改变，具有早期诊断价 值，应引起重视。如Bruce等报道44列急性心包炎患者中19例（43%） 为不典型心电图改变，但临床上均闻及心包摩擦音，7例（16%）无ST 段改变，28例（63%）有PR段偏移，其中9例PR段偏移为首发表现，4例 为唯一心电图改变。又如Baljepally报道50例确诊的急性心包炎患者 中，27例（42%）有ST段改变，32例（62%）有PR段偏移，其中11例PR 段偏移在胸疼第1天即出现，作者强烈提示PR段偏移是急性心包炎最早 期的心电图表现。急性心包炎早期出现PR段偏移的原因可能是由于心 房肌较薄，较易损伤，而心室肌较厚，心包炎早期炎症仅局限于表层 心肌，故PR段偏移的出现可早于ST段抬高，甚至是唯一心电图表现， 具有较高的特异性。其余心电图表现不典型可能与心外膜下心肌炎较 轻有关，此时仅表现为弥漫性T波改变，不出现ST段抬高但可有PR段偏 移。
急性心包炎PR段偏移的心电图特征： ⑴PR段偏移向量朝向右上（或右后），故aVR导联 （偶见V1导联）PR段总是向上抬高，而多数导联 如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-V6导联PR段压低； ⑵偏移幅度0.05-0.15mV； ⑶不论是抬高还是压低，偏移形态多呈水平型； ⑷PR段偏移方向与ST段向量相反，故ST段抬高导联 其PR段压低，反之，ST段压低导联则PR段抬高， 尤以aVR导联更为明显（图3）。
图2 V6导联ST段抬高幅度与T波高度比值的鉴别诊断意义 A：急性心包炎，ST/T比值＞0.25。 B：早期复极综合症，ST/T比值＜0.25。 （注：ST段偏移判断以PR段为基线，T波高度判断以J点为基点）
• 3 aVR导联PR段抬高对急性心包炎的诊断价值
近年来，人们认识到对急性心包炎的心电图诊断除 了重视ST-T的改变外，其实PR段偏移也是特征性改变 之一。1971年Spodick[6]首先发现急性心包炎时PR段 偏移的现象，指出PR段偏移与ST段抬高的发生率相仿， 具有同等诊断价值，在他报道的50例急性心包炎患者 中41例（82%）有PR段偏移。当心外膜下心房损伤 （subepicardial atrial injury）产生损伤电流导 致心房复极异常时，可引起PR段偏移，其向量与ST向 量相反，PR向量朝向右上（或右后），故aVR导联PR 段抬高，而多数导联PR段压低，对急性心包炎具有较 高诊断意义。
• 1 心脏电交替
心包炎出现电交替多为两个或以上波段同时出现 交替称为心电全交替现象（Total electrical alternans）。多见于胸前导联，尤以双极胸导联 （Lewis导联）更易显示，故当疑有心包积液时，宜 及时描记Lewis导联，其全心电交替检出率较高，对 判断心包积液具有重要价值。心包积液者是否出现心 脏电交替与病因关系不大，主要取决于心包积液量， 心包腔内压力，积液粘稠度和心率，一般认为积液量 多，心包腔内压大，粘稠度高和心率快者易出现心脏 完全性电交替
心包炎心电图表现
新、老三大特点
浙江大学医学院附属二院 作者：吴祥
心包炎的心电图表现，传统概念是广泛ST-T改 变，T波低平、等电位、双向或倒置，同时可有 QRS波群低电压及窦性心动过速三大特点。近来研 究发现心脏电交替，V6导联ST段抬高与T波比值， PR段偏移是心包炎心电图表现新的三大特点，尤 其是aVR导联PR段水平抬高是心包炎特征性表现， 具有较高诊断价值。
Lewis lead ECG
女性，60岁，肺癌并发癌性心包炎
ECG示P-QRS-T同步电交替 注：Lewis导联（S5导联）：正极：胸骨右缘第五肋间 负极：胸骨切凹稍下方
关于心包积液出现心脏电交替的机制，认为是与 心脏在心包内呈周期性摆动有关，导致心电向量呈交 替改变之故。如Sotolongo等报道一例病理心包炎呈 P-QRS-T波段同步电交替，经心超检查证实左房和左 室呈前后交替性摆动。Usher等报道一例Hodgkins病 并发心包积液，心电图与心超同步记录窦性心率100 次/分，显示P-QRS-T波段电交替，心脏摆动50次/分， 刚好是心率的半数，经抽液450毫升后心脏摆动消失， 电交替也随即消失。另有一例原发性心包炎呈完全性 电交替，窦性心率90次/分，心脏摆动45次/分，经抽 液1000毫升心脏摆动和电交替均消失。
表1
阶段
阶段Ⅰ
急性心包炎心电图表现的4个阶段
持续时间
数天~2周
ห้องสมุดไป่ตู้
心电图表现
aVR、V1导联PR段抬高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2~V6导联 PR段压低；aVR、V1导联ST段压低，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、 V2~V6导联ST段抬高； ST段逐渐正常化，T波幅度降低、变平，PR段改变减轻 T波倒置，PR段改变消失 T波逐渐正常化或回到等电位线，PR段改变消失
急性心包炎时广泛导联ST段多呈凹面向上抬高需与早期 复极综合症鉴别。早期复极综合症（benign early repolarization，BER）是一种正常心电图变异，近来亦有 病例报道。BER常见于年轻男性，尤其是黑种人，心电图表 现亦呈ST段凹面向上抬高，易于急性心包炎混淆。但BER时 ST段抬高常局限于胸前导联，运动后抬高的ST段可回到等电 位线，无急性心包炎时ST段抬高的演变过程，J点抬高明显 及T波显著直立。近来Marinella等研究发现STV6/TV6比值有 鉴别意义。BER者V6导联ST段抬高不明显或为等电位线，该 导联ST/T比值＜0.25，而急性心包炎者V6ST段抬高较显著， STV6/TV6比值＞0.25（图2），有助于两者的鉴别诊断，具 有高度敏感性和特异性，倘若缺少V6导联记录，也可测定V4、 V5或Ⅰ导联的ST/T比值，但敏感性及特异性均下降。