主动脉夹层护理查房.ppt

日期
自理缺陷 评估 护理措施
压疮风险 评估 护理措施
5-16
30分 卧床休息，陪护， 16 指导患者日常活 动，帮助使用大便 器
45 分 85 17 卧床休息，陪护 一人，协助日常活 动，床上使用便器 用物的摆放便于患 22 者取用，适当给予 帮助 22
5-18
保证皮肤清洁干 燥，皮肤护理，适 时协助患者床上翻 身，观察受压部位 的皮肤
护理评价：患者未有夹层破裂的情况出现。
舒适的改变：与医源性限制有关。
护理目标：使患者生理、心理舒适需求得到满足。 护理措施： 1、协助患者取舒适的体位。 2、保持病室的安静，整洁。调节适宜的温度和湿度。 3、保持床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。
4、做好心理护理，减轻患者的心理负担。
护理评价：患者生理、心理需求得到基本满足。
恐惧、焦虑：与环境陌生，与家属分开，担 心疾病愈后有关。
护理目标：患者恐惧、焦虑心理减轻。 护理措施： 1、心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。 2、做好入院宣教 3、保持病室安静，防止不良刺激。 4、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利 疾病的控制。 5、告知病人，手术正在积极准备中，指导病人配合治疗 和护理活动。并介绍同类手术成功事例。 6、定期组织家属探视。 护理评价：患者恐惧、焦虑心理有所减轻。
疾病相关知识——分类
DeBakey分型：
Ⅰ型：夹层从近端主动脉（升主动脉或（和）弓）开始，累 及大部分或整个主动脉。 Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。
Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉（降胸主动脉或（和）降腹主动
脉）。
ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。
ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉
DeBakey分型：
疾病相关知识——治疗
非手术治疗：控制心搏出量和血压，防止主动脉进 一步扩张和破裂。 1、止痛：杜冷丁、吗啡。 2、降压：硝普钠微泵调节。 3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克 4、镇静：安定、阿普唑仑 手术治疗： 传统外科手术； 腔内隔绝治疗。
病史汇报
一般资料： 床号：57床 姓名：陈宏斌 年龄：51岁 职业：工人 既往史：高血压、胆囊结石、胃穿孔手 术、胆囊切除术 主诉：中上腹痛20小时。
辅助检查
5-16 WBC（*10^9） 14.07
中性粒细胞 80.7%
5-19 13.65
68.1%
分类 饮食 睡眠 大便 出量 入量 心理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5-16 禁食 差 0 14.6h1270ml 14.6h1223ml 紧张焦虑
5-17
5-18
目前
低盐低脂半流饮食，稀饭烂面条，鱼汤，胃口 好 一般,间断入睡 0 2250 2415 配合治疗，情 绪稳定 0 好，6-7h/d 每天一次成形 便
病史汇报
• 现病史：2017.5.16:患者20小时前突感中上 腹痛，为持续性胀痛，就诊于我院急诊。 WBC14.07*10^9/L,中性粒细胞80.7%。中上腹 CT平扫：肝脏钙化灶，胆囊切除术后改变， 心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变， 予以抗感染解痉等治疗后未有好转，转入我 科进一步治疗 • 入院诊断：腹痛待查：胆道感染？胃溃疡？
急值示：腹腔干、肝总动脉及其分支、脾动脉夹层。医嘱
予心电监护，硝酸甘油组液持续以20ug/min泵入，嘱患者
勿用力排便打喷嚏咳嗽等。16:38医嘱予下病重。
• 5-16 17:38BP:159/110mmHg,医嘱予调节硝 酸甘油以60ug/min泵入，复测 140/102mmHg,19:00 159/102mmHg,调节为 80ug/min泵入，复测137/87mmHg,血压波动 于120-140/70-90mmHg,5-17医嘱予改禁食 为低盐低脂半流饮食，5-18停病重停监护 ，改测BP、Pq4h,BP波动于120-150/80100mmHg,p波动于60-70次/分。
主动脉夹层护理查房
主要内容
疾病相关知识 病史汇报 整体护理
健康宣教
疾病相关知识------解剖学
疾病相关知识------主动脉夹层
定义:
主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁， 在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将 主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为 主动脉夹层。
疾病相关知识——分类
(一)：急性（＜2W）、慢性(＞2M)、亚急 性(2W＜T＜2M)。 (二)：近端：夹层累及左锁骨下动脉起源处 以上的主动脉，而不管有无夹层累及左锁 骨下动脉起源处以下的降主动脉。 远端：夹层仅累及左锁骨下动脉起源 处以下的主动脉，而无左锁骨下 动脉起源处以上的主动脉累及。
健康宣教
嘱患者绝对卧床休息。 多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维的饮 食，以保持大便通畅；鼓励患者食 用芝麻油。 指导患者学会自我调整心理状态， 调控不良情绪，保持心情舒畅，避 免情绪激动。 遵医嘱服药，控制血压。 指导患者家属给患者创造一个良好 的身心修养环境。
谢谢观赏
地佐辛5mg im
潜在并发症：夹层破裂，猝死。
护理目标：避免夹层破裂，猝死的发生。 护理措施： 1、密切观察生命体征并详细记录危重病人护理单。 2、备用至少一条静脉通路。
3、减慢心率，控制在60-70次/分，必要时给予β受体阻滞 剂减慢心率，控制心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉 的激惹作用 4控制血压，避免血压过高，遵医嘱进行调节
疾病相关知识——临床表现
症状：
疼痛：约见于90％以上患者。疼痛描述为撕裂痛、切割痛 等；疼痛的部位与夹层累及的部位相关；疼痛呈持续性。 休克：主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临终状态。 主动脉瓣返流症状：患者出现明显的左心功能不 全的表现，是近端主动脉夹层的重要特征之一。 组织灌注不良症状：主动脉及其分支血管的阻塞， 引起相应症状。 压迫症状：上腔静脉阻塞综合症，声音嘶哑等。
5-16 11:45
5-16 18:00
5-17 17:00
中上腹：6分 评估疼痛的部位、 性质、程度、持续 时间 中上腹：6分 嘱患者绝对卧床休 息，减少探视，减 少干扰，安慰病人， 头痛：2分 稳定患者的情绪。
间苯三酚 80mg ivgtt
地佐辛5mg im
5-18 01:00 目前
头痛：6分 腹胀不适 心理安慰，少量多 餐，汇报医生，继 续观察
整体护理——护理评估
入院时神志清精神萎 T:36.7℃; P:88次/分；R:21次/分 Bp:180/110mmHg Braden评分：16分，存在跌倒坠床的风险 NRS评分<3分，自理能力评分30分，疼痛评分 6分。
整体护理——护理评估
入院血压高，于硝苯地平10mg舌下含服，复测 BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平扫+全腹部CT增强危
5-19
目前
100
护理诊断：
疼痛：与血管撕裂有关。 潜在并发症：夹层破裂，脑疝。 生活不能自理：与疾病限制及右侧肢体 偏瘫有关。 舒适的改变：与医源性限制有关。 恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈 后有关。 知识缺乏：知识来源受限。
整体护理——护理问题
疼痛：与血管撕裂有关。 日期 评估 护理措施
知识缺乏：知识来源受限。
护理目标：使患者了解主动脉夹层的相关知识。 护理措施：
1、告知病人/家属保守疗法的重要性。 2、向病人/家属解释手术治疗的必要性。 3、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 4、告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。
护理评价：患者对主动脉夹层的相关知识有所了解。
疾病相关知识——临床表现
体征：
脉搏：外周脉搏减弱（60%）。反应血管阻塞情况。 心脏体征：心动过速；心包摩擦音；心脏杂音。 胸部体征：呼吸音减弱，啰音。 腹部体征：腹膜炎体征，肾区的叩击痛。 神经系统体征：神志改变和局部神经定位 体征，甚至是脑死亡。
疾病相关知识——诊断
• • • • • X线胸片 心脏超声 CT MRI 血管彩超：双下肢、 颈部
疾病相关知识——病因
遗传性疾病 先天性心血管畸形 特发性主动脉中层退行性变 高血压 怀孕 损伤 主动脉粥样硬化 主动脉壁的炎症反应和感染 吸毒
疾病相关知识——发病机制
发病基础：主动脉壁中层结构的异常和/或不 合乎生理的血压作用于主动脉壁。 发病途径：1、内膜撕裂 2、滋养血管的破裂