主动脉夹层护理查房.ppt

健康宣教
嘱患者绝对卧床休息。 多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维的饮 食，以保持大便通畅；鼓励患者食 用芝麻油。 指导患者学会自我调整心理状态， 调控不良情绪，保持心情舒畅，避 免情绪激动。 遵医嘱服药，控制血压。 指导患者家属给患者创造一个良好 的身心修养环境。
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护理评价：患者未有夹层破裂的情况出现。
舒适的改变：与医源性限制有关。
护理目标：使患者生理、心理舒适需求得到满足。 护理措施： 1、协助患者取舒适的体位。 2、保持病室的安静，整洁。调节适宜的温度和湿度。 3、保持床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。
4、做好心理护理，减轻患者的心理负担。
护理评价：患者生理、心理需求得到基本满足。
疾病相关知识——临床表现
症状：
疼痛：约见于90％以上患者。疼痛描述为撕裂痛、切割痛 等；疼痛的部位与夹层累及的部位相关；疼痛呈持续性。 休克：主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临终状态。 主动脉瓣返流症状：患者出现明显的左心功能不 全的表现，是近端主动脉夹层的重要特征之一。 组织灌注不良症状：主动脉及其分支血管的阻塞， 引起相应症状。 压迫症状：上腔静脉阻塞综合症，声音嘶哑等。
日期
自理缺陷 评估 护理措施
压疮风险 评估 护理措施
5-16
30分 卧床休息，陪护， 16 指导患者日常活 动，帮助使用大便 器
45 分 85 17 卧床休息，陪护 一人，协助日常活 动，床上使用便器 用物的摆放便于患 22 者取用，适当给予 帮助 22
5-18
保证皮肤清洁干 燥，皮肤护理，适 时协助患者床上翻 身，观察受压部位 的皮肤
疾病相关知识——分类
DeBakey分型：
Ⅰ型：夹层从近端主动脉（升主动脉或（和）弓）开始，累 及大部分或整个主动脉。 Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。
Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉（降胸主动脉或（和）降腹主动
脉）。
ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。
ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉
DeBakey分型：
整体护理——护理评估
入院时神志清精神萎 T:36.7℃; P:88次/分；R:21次/分 Bp:180/110mmHg Braden评分：16分，存在跌倒坠床的风险 NRS评分<3分，自理能力评分30分，疼痛评分 6分。
整体护理——护理评估
入院血压高，于硝苯地平10mg舌下含服，复测 BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平扫+全腹部CT增强危
5-16 11:45
5-16 18:00
5-17 17:00
中上腹：6分 评估疼痛的部位、 性质、程度、持续 时间 中上腹：6分 嘱患者绝对卧床休 息，减少探视，减 少干扰，安慰病人， 头痛：2分 稳定患者的情绪。
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5-18 01:00报医生，继 续观察
辅助检查
5-16 WBC（*10^9） 14.07
中性粒细胞 80.7%
5-19 13.65
68.1%
分类 饮食 睡眠 大便 出量 入量 心理
5-16 禁食 差 0 14.6h1270ml 14.6h1223ml 紧张焦虑
5-17
5-18
目前
低盐低脂半流饮食，稀饭烂面条，鱼汤，胃口 好 一般,间断入睡 0 2250 2415 配合治疗，情 绪稳定 0 好，6-7h/d 每天一次成形 便
5-19
目前
100
护理诊断：
疼痛：与血管撕裂有关。 潜在并发症：夹层破裂，脑疝。 生活不能自理：与疾病限制及右侧肢体 偏瘫有关。 舒适的改变：与医源性限制有关。 恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈 后有关。 知识缺乏：知识来源受限。
整体护理——护理问题
疼痛：与血管撕裂有关。 日期 评估 护理措施
疾病相关知识——病因
遗传性疾病 先天性心血管畸形 特发性主动脉中层退行性变 高血压 怀孕 损伤 主动脉粥样硬化 主动脉壁的炎症反应和感染 吸毒
疾病相关知识——发病机制
发病基础：主动脉壁中层结构的异常和/或不 合乎生理的血压作用于主动脉壁。 发病途径：1、内膜撕裂 2、滋养血管的破裂
主动脉夹层护理查房
主要内容
疾病相关知识 病史汇报 整体护理
健康宣教
疾病相关知识------解剖学
疾病相关知识------主动脉夹层
定义:
主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁， 在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将 主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为 主动脉夹层。
疾病相关知识——分类
(一)：急性（＜2W）、慢性(＞2M)、亚急 性(2W＜T＜2M)。 (二)：近端：夹层累及左锁骨下动脉起源处 以上的主动脉，而不管有无夹层累及左锁 骨下动脉起源处以下的降主动脉。 远端：夹层仅累及左锁骨下动脉起源 处以下的主动脉，而无左锁骨下 动脉起源处以上的主动脉累及。
病史汇报
• 现病史：2017.5.16:患者20小时前突感中上 腹痛，为持续性胀痛，就诊于我院急诊。 WBC14.07*10^9/L,中性粒细胞80.7%。中上腹 CT平扫：肝脏钙化灶，胆囊切除术后改变， 心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变， 予以抗感染解痉等治疗后未有好转，转入我 科进一步治疗 • 入院诊断：腹痛待查：胆道感染？胃溃疡？
恐惧、焦虑：与环境陌生，与家属分开，担 心疾病愈后有关。
护理目标：患者恐惧、焦虑心理减轻。 护理措施： 1、心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。 2、做好入院宣教 3、保持病室安静，防止不良刺激。 4、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利 疾病的控制。 5、告知病人，手术正在积极准备中，指导病人配合治疗 和护理活动。并介绍同类手术成功事例。 6、定期组织家属探视。 护理评价：患者恐惧、焦虑心理有所减轻。
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潜在并发症：夹层破裂，猝死。
护理目标：避免夹层破裂，猝死的发生。 护理措施： 1、密切观察生命体征并详细记录危重病人护理单。 2、备用至少一条静脉通路。
3、减慢心率，控制在60-70次/分，必要时给予β受体阻滞 剂减慢心率，控制心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉 的激惹作用 4控制血压，避免血压过高，遵医嘱进行调节
知识缺乏：知识来源受限。
护理目标：使患者了解主动脉夹层的相关知识。 护理措施：
1、告知病人/家属保守疗法的重要性。 2、向病人/家属解释手术治疗的必要性。 3、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 4、告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。
护理评价：患者对主动脉夹层的相关知识有所了解。
急值示：腹腔干、肝总动脉及其分支、脾动脉夹层。医嘱
予心电监护，硝酸甘油组液持续以20ug/min泵入，嘱患者
勿用力排便打喷嚏咳嗽等。16:38医嘱予下病重。
• 5-16 17:38BP:159/110mmHg,医嘱予调节硝 酸甘油以60ug/min泵入，复测 140/102mmHg,19:00 159/102mmHg,调节为 80ug/min泵入，复测137/87mmHg,血压波动 于120-140/70-90mmHg,5-17医嘱予改禁食 为低盐低脂半流饮食，5-18停病重停监护 ，改测BP、Pq4h,BP波动于120-150/80100mmHg,p波动于60-70次/分。
疾病相关知识——临床表现
体征：
脉搏：外周脉搏减弱（60%）。反应血管阻塞情况。 心脏体征：心动过速；心包摩擦音；心脏杂音。 胸部体征：呼吸音减弱，啰音。 腹部体征：腹膜炎体征，肾区的叩击痛。 神经系统体征：神志改变和局部神经定位 体征，甚至是脑死亡。
疾病相关知识——诊断
• • • • • X线胸片 心脏超声 CT MRI 血管彩超：双下肢、 颈部
疾病相关知识——治疗
非手术治疗：控制心搏出量和血压，防止主动脉进 一步扩张和破裂。 1、止痛：杜冷丁、吗啡。 2、降压：硝普钠微泵调节。 3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克 4、镇静：安定、阿普唑仑 手术治疗： 传统外科手术； 腔内隔绝治疗。
病史汇报
一般资料： 床号：57床 姓名：陈宏斌 年龄：51岁 职业：工人 既往史：高血压、胆囊结石、胃穿孔手 术、胆囊切除术 主诉：中上腹痛20小时。