7.早产儿出院后的规范化管理(2019徐州)

出院后（早产儿）管理服务
——早产儿出院后喂养指导流程图
出院后（早产儿）管理服务
食物转换：
——喂养咨询与指导
根据发育和生理成熟水平及追赶生长情况，一般在矫正4-6月龄 时引入泥糊状及固体食物；
营养素补充：铁剂、维生素A、D、钙等。 参照2012版《儿童喂养与营养指导技术规范》
出院后（早产儿）管理服务
参照《儿童眼及视力保健技术规范》（2013年）
矫正1-3月龄内检测血常规 必要时相关指标检测（文献或专家共识）
出生后有并发症早产儿酌情（实验室影像学等）
出院后（早产儿）管理服务
——喂养咨询与指导
乳类喂养：
非强化营养；首选母乳喂养，注意维生素、 矿物质补充，乳母均衡营养
强化喂养：个体化的喂养，适时减停
诱导上肢在不同方向够取物品，双手抓握不同形状和质地的物 品；练习翻身、支撑坐位；常与其说话、逗笑。
练习双手传递、敲打和扔安全的物品或玩具；练习坐位平衡、 翻滚、爬行；模仿动作，如学习拍手；言语理解练习，如叫其 名字等。
学习用拇、食指捏取小物品；通过环境设计练习独站、扶站、 躯体平衡和扶物走；学习指认家人、物品，增加模仿性游戏； 给予丰富的语言刺激，用清晰的发音与其多说话，通过模仿和 及时鼓励促进语言发育。
矫正12 、24月 及实际36月龄
观察、检 查、预警 征等工具
新生儿神经行为测 标准化筛查 定（矫正40周）
量表 标准化筛查量表
诊断性发育 量表
(医学评估)
诊断性发育量表
儿童心理行为预警征筛查
u 纳入了基本公共卫生服务 u 实现了视力、听力、肢体、智力及自闭症五类
残疾的早期筛查
3月龄儿童心理行为发育预警征评估
2岁儿童心理行为发育预警征评估
预警征象
条目释义
1.不会说出3个物品的名称 不会说出日常熟悉物品的名称，如灯、车、杯等
2.不会按吩咐做简单事情 不会按家长的吩咐做简单事情，如拿东西
3.不会用勺吃饭
不会自己拿小勺吃饭
4.不会扶栏上楼梯/台阶 不能扶着楼梯扶手或墙，上台阶或上楼梯
2.5岁儿童心理行为发育预警征评估
12月龄儿童心理行为发育预警征评估
预警征象
条目释义
1.呼唤名字无反应
在婴儿背后附近呼唤其名字，不会转头寻找呼唤的人
2.不会模仿“再见”或“欢
迎”动作
婴儿不会模仿成人以挥手表示再见、拍手表示欢迎
3.不会用拇食指对捏小物
品
婴儿不会用拇指和食指对捏起葡萄干大小的物品
4.不会扶物站立
婴儿不会双手扶着物体站立
在早产儿矫正18月龄及实际年龄30月龄时 u 其他心理行为异常:相应量表筛查
出院后（早产儿）管理服务
——矫正年龄
建议评价生长发育时使用 u 一般情况下，矫正至24月龄 u 小于28周出生的早产儿，矫正至36月龄 u 生长发育水平达实际年龄正常范围：不必矫正
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——特殊检查
检查项目 听力评估
12月龄儿童心理行为发育预警征评估
预警征象
条目释义
1.呼唤名字无反应
在婴儿背后附近呼唤其名字，不会转头寻找呼唤的人
2.不会模仿“再见”或“欢
迎”动作
婴儿不会模仿成人以挥手表示再见、拍手表示欢迎
3.不会用拇食指对捏小物
品
婴儿不会用拇指和食指对捏起葡萄干大小的物品
4.不会扶物站立
婴儿不会双手扶着物体站立
2.不会玩角色扮演的集体游 不会在3人以上的集体中，玩扮演“警察” “老师”
戏
“医生”等角色游戏
3.不会画方形
不会模仿成人用笔画方形
4.不会奔跑
不会挥动双臂协调地大步快跑
出院后（早产儿）管理服务
——神经心理行为发育监测与评估
其他发育筛查方法（结合发育年龄，动态判定） u 语言和社会/情绪/适应性行为的标准化筛查：有条件的机构
——管理对象
出院后至36月龄的早产儿
出院后早产儿的管理
——随访次数
可根据随访结果酌情增减随访次数。
出院后早产儿的管理
——转归
高危转低危：矫正1岁后连续2次生长发育评估正常 转诊条件：
ü 体格生长监测2次无明显改善或原因不清 ü 发育异常诊断不明、治疗无效、原因不清 结案条件： ü 生长、发育评价正常：管理至满24月龄（实际年龄） ü 干预无改善/暂不能结案者：管理至36月龄
2017年2月国家卫计委发布《早产儿保 健工作规范》：提高早产儿医疗保健服务 水平，改善早产儿生存质量。 附件1.早产儿保健服务指南 附件2. 早产儿出院后管理服务流程
《工作规范》http://www.nhfpc.gpv.cn
主要内容
概述 出院后早产儿的管理 出院后（早产儿）管理内容 专案管理的实施
出院后早产儿的管理
——管理服务流程
出院后（早产儿）管理服务
随访主要内容
附件1. 早产儿保健服务指南（“出院后管理”属于《指南》第三部分）
出院后（早产儿）管理服务
——出院后管理主要内容
1.询问既往信息 2.全身检查 3.体格生长监测与评价 4.神经心理行为发育监测、
筛查与评估
5.特殊检查 6.喂养咨询与指导 7.护理与疾病预防指导 8.早期发展促进指导
——营养素的补充
铁剂补充：
出生后2-4周开始补充铁剂2mg/(kg·d)，酌情补充至矫正 12月龄。使用母乳强化剂、强化铁的配方奶及其他富含铁的食 物时，酌情减少铁剂的补充剂量。
维生素A、D和钙、磷补充：
出生后数日开始补充维生素D 800-1000 IU/d，3个月后改 为400 IU/d，直至2岁，酌情补充维生素A、钙和磷。
出院后（早产儿）管理服务
——护理与疾病预防指导
保暖，提倡“袋鼠式护理”（KMC） 避免感染 提供适宜睡眠环境 预防接种：按照《国家预防接种工作规范》进行 （2016年版）
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——早期发展促进指导的原则
矫正1月龄内：发育支持性护理为主 矫正1月龄后
根据发育水平，给予适度视、听﹑触觉刺激 提供丰富语言环境和练习主动运动机会 进行适合年龄特点游戏 鼓励亲子间情感交流及同伴关系建立
当玩或做事情时，不能按成人的要求等待或按顺序 2.不能按要求等待或轮流 轮流进行
3.不会独立穿衣
在没有成人帮助的情况下，不会自己穿开衫或内衣 等衣服
4.不会单脚站立
当不扶任何东西时，不能单脚站立一会
5岁儿童心理行为发育预警征评估
预警征象
条目释义
不会告诉家长幼儿园或家里发生的事情，如“我今天 1.不能简单叙述事情经过 吃饭吃的好，老师给我一朵小红花”
条目释义
1.不会说自己的名字
当问“你叫什么名字?”时，不会正确地说出他的名 字或小名
2.不会玩“拿棍当马骑”等假
想游戏
如拿棍当马骑，给娃娃喂饭、打针等
3.不会模仿画圆
不会模仿成人用笔画圆
4.不会双脚跳
不会双脚同时离地跳起
4岁儿童心理行为发育预警征评估
预警征象
条目释义
1.不会说带形容词的句子 如：“红色的气球” “漂亮的衣服”
早产儿视网膜病变筛查 儿童眼病筛查和视力检查
贫血检测 其他检查
检查对象、时间及方法
参照《新生儿听力筛查技术规范》（2010年）、《儿童 耳及听力保健技术规范》（2013年） 未通过第一次筛查：3个月内诊断、6个月内干预、高危
参照《中国早产儿视网膜病变筛查指南》（2014年）出 生体重＜2000g或胎龄＜32周、严重疾病、长时间吸氧： 生后4-6周或矫正31-32周开始
—早产儿流行病学数据
WHO统计，每年世界上有1500万早产儿，超出全部新生儿的十分之 一。中国是早产人数最多的国家之一，位列第二。
WHO, Born Too Soon:the Global Action Report on Pretern Birth.May 4,2012
概 述—早产儿保健工作规范
出院后（早产儿）管理服务
——随访流程示意图
询问既往信息
全身检查
体格生长监测与评价 神经心理行为发育筛查与评估
未见异常
可疑异常
特殊检查 异常
喂养、护理与疾病预防、 早期发展促进指导
家庭 干预
干预 转诊
出院后（早产儿）管理服务
——出体格生长监测与评价
矫正胎龄40周及以下：胎儿宫内生长曲线（参照 2013年Fenton早产儿生长曲线图）
—按胎龄分类
概 述—早产儿出院后面临的挑战
发育问题：多数早期早产儿出院时尚不足40周，发育还不成 熟；中晚期早产儿也存在较高发育异常的风险；
并发症多：早产儿发生宫外生长迟缓（EUGR）比例较高，有 较大的营养累计损失；
是儿童生长发育迟缓、感染性疾病、成年期慢性病的高风险人 群；
出院后早产儿的管理
避免违背发育规律的过度干预
早产儿早期发展的内容
大运动
社交 行为
早期 发展
精细 动作
语言
适应 能力
早产儿早期发展促进指导
• 根据早产儿发育水平，给予适度的视、听、触觉等感知 觉刺激，提供丰富的语言环境和练习主动运动的机会， 进行适合年龄特点的游戏活动，鼓励亲子间的情感交流 及同伴关系的建立，避免违背发育规律的过度干预。
40周以上：按校正年龄计算，采用2006年WHO或中 国儿童生长标准
关注头围的增长:随访的重要核心
出院后（早产儿）管理服务
——体格生长监测与评价
出院后（早产儿）管理服务
——体格生长监测与评价
出院后（早产儿）管理服务
——体格生长监测与评价
横向比较 反映个体早产儿与 同月龄群体间的差异
纵向比较 反映生长速率和 追赶性生长的特点
预警征 象
条目释义
1.对很大的声音没 当周围环境突然出现较大声音时，婴儿无眨眼、皱眉、身体
有反应
惊动、活动停止、活动增加或哭泣等反应
2.逗引时不发音或 向婴儿微笑，并说话逗他（不要胳肢他或触摸他的脸或身
不会微笑
体），婴儿不会以微笑或发声回应
3.不注视人脸，不 当与婴儿面对面（相距20-30cm）时，婴儿不会注视人脸， 追视移动人或物品 在婴儿面前走动或缓慢移动物品时，婴儿不会追随移动的人
早产儿不同年龄段早期发展促进内容
年龄 矫正1月龄内 矫正1月龄矫正3月龄矫正6月龄-
矫正9月龄-
矫正1岁实际2-3岁
内容
以发育支持性护理为主，护理时间要集中，动作要轻柔，及时 安抚情绪并满足其需求。
鼓励适度抗重力体位控制，如竖头、俯卧位肘支撑下抬头；以 面对面交流的方式，用鲜艳的物品或发声玩具进行视觉和听觉 刺激。
18月龄儿童心理行为发育预警征评估
预警征象
条目释义
1.不会有意识叫“爸爸” 见到爸爸、妈妈(爷爷、奶奶)时，不会有意识并正确的
或“妈妈”
叫出
2.不会按要求指人或物 不会按成人要求指出家中熟悉的人或物
3.与人目光无交流
成人与他说话时，大部分时间无目光对视，或回避目 光接触
4.不会独走
在没有支持的情况下，不会自己走路
或物品
4.俯卧时不会抬头 俯卧时，婴儿的头不能抬离床面一会
6月龄儿童心理行为发育预警征评估
预警征象
条目释义
1.发音少，不会笑出声 婴儿很少发音，逗引时也不会笑出声
2.不会伸手抓物
婴儿不会主动伸手抓面前的物品或玩具
3.紧握拳松不开 4.不能扶坐
当婴儿清醒时，手经常是紧握拳不松开的状态
将婴儿放在床上，扶着他或背部有物体支撑时，不能坐 一会
2.不知道自己的性别 3.不会用筷子吃饭
如提问“你是男孩还是女孩？”，不能正确回答
在有要求或训练的情况下，儿童仍然不会自己使用筷 子吃饭
4.不会单脚跳
不会单脚跳几下
6岁儿童心理行为发育预警征评估
预警征象
条目释义
1.不会表达自己的感受或想 不会用语言表达自己的感受或想法，如“我今天很
法
开心” “我今天想和小明一起出去玩”
出院后（早产儿）管理服务
——神经心理行为发育监测与评估
发育监测 发育筛查
常规发育筛查
发育评估 常规发育评估
对象
所有早产 监测结果可
儿
疑或异常儿
所有早产儿
筛查结果可 疑或异常儿
所有早产儿
时间
工具与 方法
每次随访
发现可疑或 异常时
矫正胎龄40周，
矫正3 、6 、9 、 18月龄及实际30月
龄
发现可疑或 异常时
根据早产儿体格发育水平及速率、生化检测等个体化调整营养方案 参照2016年《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》
出院后（早产儿）管理服务
——喂养咨询与指导
强化营养时间：
强化营养主要对象是中、高危早产儿，强化时间有个体差异。 根据体格生长各项指标在校正同月龄的百分位数，最好达到 P25-50th，小于胎龄儿>P10th，且要看个体增长速率是否满意。 达到追赶目标，即可逐渐终止强化喂养，注意避免体重/身长 >P90th 。
预警征象
条目释义
1.不会说2-3个字的短语 包括动+宾或主+谓的句子，例如“喝水”“出去玩”等
2.兴趣单一、刻板
总是以固定的方式、长时间玩耍某一两种玩具，例如 只玩汽车的轮子
3.不会示意大小便
白天要大小便时不会用动作或语言表示，以寻求家长 帮助
4.不会跑
不会跑动
3岁儿童心理行为发育预警征评估
预警征象