高血压脑出血病人的护理1.ppt5月

生命体征
• 体温：累及下丘脑体温调节中枢，致中枢性发热 • 脉搏：脑出血常伴有心功能异常 如给病人翻身后脉搏加快20/min以上，说明心功能 不全。 如脉搏由缓慢充实变为快而弱，伴有血压下降，提 示心功能失代偿，应及时通知医生，采取措施。 • 呼吸：舌后坠、吸入性肺炎 如呼吸由深而慢变为快而不规则提示呼吸中枢损害 • 血压：高血压是脑出血最常见的病因。 严重程度的高血压可加重病情，诱发再出血。 如果血压降得太快太低，又可导致脑灌注不足，进 一步加重脑损伤。
死;甘油果糖浓度过高或滴速过快时，可能发生溶 血、血红蛋白尿
脑疝
脑疝先兆 颅内压增高：剧烈头痛、呕吐、视神经乳头 水肿、 两慢一高：血压升高、脉搏变慢、呼吸不规 则 意识与瞳孔：瞳孔改变、意识障碍加重 一旦发生，立即通知医生，配合抢救
0级 完全瘫痪
四 肢 肌 力 分 级
一级 只有肌肉收缩
二级 能在床上平移 三级 能抬起但不能对抗阻力 四级 能对抗阻力但未达到正常 五级 完全正常
二、临床表现
多见于50岁以上有高血压病史者 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状


起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰
血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢
体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状
二、临床表现
• 基底节区出血 • 桥脑出血 • 小脑出血 • 脑室出血 • 脑叶出血
基底节区出血
• 鼻饲管的护理：每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅。
观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应 暂停鼻饲;若病人有呃逆、腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解 黑便，应立即通知医生。
若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂低于 穿刺部位20 cm～30 cm;若为脑室引流，应 将引流袋高于脑室10 cm～15 cm的水平 正确记录引流量及观察引流液的性状，一 般在术后24 h～48 h拔除引流管。
脑叶出血
顶叶出血最常见。
头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出
血破入蛛网膜下腔）。
偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症
状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。
三、辅助检查
• 尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。 • 血生化：血尿素氮、血糖、血脂增 高等 • 血常规：WBC↑。 • 头颅CT或MRI： • 脑脊液：非常规检查，外观呈血性 • 脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征 象
• 昏睡 病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶 ，用力摇动身体等较强的刺激唤醒、一旦 刺激停止，立刻又进入沉睡状态
• 昏迷 最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为浅昏迷、中度昏迷。深昏迷
浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事物 声音强光刺激均无反应，仅对强刺激有痛 苦表情或动作，各生理反射存在，大小便 潴留或失禁 中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应 仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱， 大小便潴留或失禁 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松 弛，各生理反射消失，大小便失禁
高血压脑出血的护理
一.定义及病因
二、临床表现
三、辅助检查 四、治疗要点 五、病情观察 六、护理要点
一、定义及病因
定义：脑出血是指脑部小动脉、毛细血管破裂等原因引
起的原发性非外伤性脑实质内出血。
病因：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见） 先天性动脉瘤 颅内动-静脉畸形 脑动脉炎及血液病
三、病理变化
70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑ ↓ ↓ ↓ 脑疝―→脑干→死亡 压迫 脑组织水肿―→颅内压↑
意识障碍程度的判断
• 嗜睡 病人呈持续睡眠状态，但可被声音 、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正 确、简单的回答和做出各种反应，反应较 迟钝，刺激去除后很快又再入睡 • 意识模糊 病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉 、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现
•
• •
症状护理
• 头痛：安慰患者使其消除恐惧紧张心理，耐心解释头痛的原因， • 保持呼吸道通畅：床单元配备吸氧及负压吸引装置，注意
提供安静舒适的环境，指导患者使用放松术，护理操作动作轻柔，遵 医嘱予脱水剂、止痛剂。
患者有无呼吸抑制、发绀、气道分泌物增加或粘稠，给予吸氧、吸痰 等处理，必要时气管插管或气管切开，以及使用呼吸机辅助通气。
GLS评分
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 积分 4 3 语言反应 回答正确 回答错误 积分 运动反应 5 4 遵嘱运动 刺痛定位 积分 6 5
刺痛睁眼
不能睁眼
2
1
语无伦次
只能发音 不能发音
3
2 1
刺痛躲避
刺痛屈曲 刺痛过伸
4
3 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
刺痛无反应 1
瞳
孔
• 观察是否等大等圆，对光反射情况 • 若瞳孔中度缩小，两眼球凝视病灶对侧， 可伴有眼球震颤、眼球分离及外展麻痹， 提示小脑出血; • 若眼球固定，双侧瞳孔散打或不等大，对 光反应消失，提示病情危重。
轻型：a.壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 c双眼球不能向病灶对侧同向凝视 d.失语
重型：a.壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血
b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 c.高热、昏迷、瞳孔改变 d.呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）
脑桥出血
脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中 枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪 多于48小时内死亡
头痛，呕吐情况
• 头痛：起始时间、部位、性质、频率、诱发因素以及
伴随症状 ，伴恶心、呕吐，可能为颅内出血;伴发热，可 能为颅内感染。
• 语言、感觉及运动障碍：有无语言交流困难
，有无麻木感、冷热感、震动感或出现自发痛，有无身体 某部位的运动功能减退、不自主运动
• 用药：甘露醇易结晶，渗至皮下可引起皮肤坏
六、护理要点
• 一般护理 • 症状护理 • 管道护理 • 预防并发症（肢体功能锻炼）
一般护理
• 饮食：急性期保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的 •
摄入；限制钠盐；喂食不宜过急；鼻饲者4~5次/d流质， 200~300ml。 体位：急性期应绝对卧床2~4周，抬高床头15° ~30° （减 轻脑水肿，保持呼吸道通畅），翻身时注意保护头部。 大小便：未置尿管者定时给予便盆或尿壶；保留导尿者 保持会阴部皮肤干燥。保持大便通畅，忌用力大便，预防 可增加饮食中的膳食纤维或给予软便剂。 活动：出血量小、血压稳定的患者2周后可下床走动，但 要循序渐进。出血量大的患者，最好卧床1个月后再下床 活动。 心理：多与患者及家属沟通，关心、安慰患者，；严格 控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪 的内容
小脑出血
轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和 平衡障碍但无肢体瘫痪。 重者：发病时或发病后12－24小时内出现 颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成 而死亡。
脑室出血
轻者：头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意
识障碍及局灶症状。
重者：立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖
样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢
弛缓性瘫痪而迅速死亡。
四 、 治疗原则
• 内科治疗 • 外科治疗
内科治疗
★ 防止再出血：控制血压 ★ 控制脑水肿：降低颅内压 ★维持生命机能 ★防止并发症
外科治疗
• 血肿清除术 • 脑室外引流术
五、病情观察
• • • • • • 意识 瞳孔 生命体征 头痛，呕吐情况 四肢活动情况 头部敷料及引流管
意识
• 意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一 种精神状态，是脑内损害程度的直接指标 ，眼球运动和瞳孔变化对判断病情轻重和 预后十分重要。 • 若发病时虽有意识障碍但程度较轻，不过 很快加重，预示病情危重、预后较差。 • 意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部 位、脑干受压及脑水肿的程度有关。
• 避免颅内压增高：变换体位时动作轻缓，记录24h出入量
，每天入量限制在1500ml左右，以免加剧脑水肿。
• 协助患者独立处理日常生活
管道护理
• 开颅术后引流管的护理 • 导尿管的护理：a.保持在位、通畅
b.防感染，每日行膀胱冲洗及会阴护理 ，导尿管每周更换1次,观察尿液的量、色、性，定期进行 尿常规检查 c.膀胱功能锻炼，每3~4h夹放尿管一次
若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色 泽逐渐加深，提示颅内再出血，应立即通 知医生进行处置;若脑脊液混浊疑似颅内发 生感染，应做脑脊液培养，选用敏感抗生 素控制感染。
预防并发症
• 上消化道出血：严密观察、绝对卧床、遵 医嘱及时补液止血、饮食指导 • 脑疝：严密观察、绝对卧床、及时遵医嘱 应用脱水剂 • 坠积性肺炎：保持呼吸道通畅、雾化吸入 、口腔护理 • 压疮：卧气垫床、垫软枕、定时翻身拍背 、全身擦浴、被动功能锻炼
肢体功能锻炼原则
• 病情平稳后尽早进行 • 大关节——小关节 • 每日2-3次，每次20—30分钟
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