骨科的疼痛管理
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骨科的疼痛管理
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除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令 人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影 响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温 顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最 顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。
S.W. Mitchell, 1872
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疼痛是第5大生命体征
美国疼痛 学会
1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征
亚太地区 疼痛论坛
2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”
国际疼痛 学会
2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼
(IASP)
痛是一种疾病
LOGO
围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段
外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛,92% 的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛不足, 50%以上 病人术后72h仍疼痛不止
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术后疼痛治疗现状
现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全 国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，
中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛 高达10.9%
美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛 (24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急 性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高 达65%
加拿大：术后24h重度疼痛达31%~55% ，术后7 天重度疼痛达20%~21%，接受了多模式镇痛/指 南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患 者达26%
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骨科术后疼痛强度大危害严重
骨科术后疼痛特点 骨科术后疼痛引发多重危害3
1. 陆琦, 桂斯卿. 实用临床医学杂志. 2009;5:116-118. 2. Hall GM,et al. British Journal of Anaesthesia. 2001;87:537-42. 3. Sinatra R,et al. Pain Medicine. 2010;11:1859-1871.
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围术期镇痛新理念
2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》 中明确指出：
如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性 疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 – 影响患者躯体和社会功能 – 延长住院时间 – 增加医疗费用 – 影响患者正常生活和社交活动
并推荐术后镇痛原则为：
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
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疼 痛 传导 路径
疼痛
传入
调制
脊髓背角神经元兴奋 性增强即中枢敏感化
持续时间长
背角
脊根神经节
损伤使 外周痛 觉感受 器敏感
化
外周神经元 外周伤害感受器
1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.
损伤
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疼痛的机制
手术引起的疼痛包括两阶段： 初始阶段：由切割切口所引起 继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质
和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，
此阶段延续至术后较长时间
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探讨骨科术后疼痛的主要原因
• 创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子) 1 • PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1
激活
炎症是创伤后疼痛的主要原因1
PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6； IL-1β: 白介素1β；TNF-α: 肿瘤坏死因子-α
1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain.
2008L;9O(1)G:45O-52.
围手术期镇痛的概念
术前镇痛：
在疼痛出现前给药以提高痛阈
保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 防止止痛药的大量应用
多元化镇痛方案：
多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性
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镇痛的目标
缓解疼痛，改善功能 无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 提高生活质量
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疼痛是需要管理的！！！
最理想的镇痛方法是多模式、多个阶段（术 前、术中、术后）、多种途径（外周局部、脊 髓水平、脊髓上水平）、多种药物（阿片类药、 非甾体类抗炎药、局麻药等）、多方式的联合 应用，以满足镇痛的初衷，既达到完善的镇痛 又最大限度地减少其不良反应
止痛 省钱 安全
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How to manage Knee Pain after TKA
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Steffen U. Oehme Orthopaedic Department I
Ostseeklinik Damp
Germany DAMP
急性术后疼痛管理
要求
作用
目标
以科室为单位， 成立急性疼痛管 理组，对手术急 性疼痛患者进行 治疗和管理。
术后镇痛病人每天 至少应观察2-3次
定期讨论和评估镇 痛方法的效应，提 高手术病人的舒适 度和满意度，降低 术后并发症
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最大程度的控制 疼痛（迅速、持久 控制疼痛，消除爆 发痛，防止转为慢 性痛）
最小的药物不良 反应
最佳的躯体和心 理功能
最好的生活质量 和病人满意度
镇痛的基本原则
重视健康宣教
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
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超前镇痛
是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对 伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛 目的干预性措施，提高痛阈 实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止 外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治 疗方法
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超前镇痛
超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤 后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少。
超前镇痛的中心环节：镇痛措施应用的时点和 时程
1 + 1 > 2
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除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令 人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影 响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温 顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最 顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。
S.W. Mitchell, 1872
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疼痛是第5大生命体征
美国疼痛 学会
1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征
亚太地区 疼痛论坛
2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”
国际疼痛 学会
2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼
(IASP)
痛是一种疾病
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围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段
外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛,92% 的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛不足, 50%以上 病人术后72h仍疼痛不止
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术后疼痛治疗现状
现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全 国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，
中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛 高达10.9%
美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛 (24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急 性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高 达65%
加拿大：术后24h重度疼痛达31%~55% ，术后7 天重度疼痛达20%~21%，接受了多模式镇痛/指 南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患 者达26%
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骨科术后疼痛强度大危害严重
骨科术后疼痛特点 骨科术后疼痛引发多重危害3
1. 陆琦, 桂斯卿. 实用临床医学杂志. 2009;5:116-118. 2. Hall GM,et al. British Journal of Anaesthesia. 2001;87:537-42. 3. Sinatra R,et al. Pain Medicine. 2010;11:1859-1871.
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围术期镇痛新理念
2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》 中明确指出：
如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性 疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 – 影响患者躯体和社会功能 – 延长住院时间 – 增加医疗费用 – 影响患者正常生活和社交活动
并推荐术后镇痛原则为：
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
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疼 痛 传导 路径
疼痛
传入
调制
脊髓背角神经元兴奋 性增强即中枢敏感化
持续时间长
背角
脊根神经节
损伤使 外周痛 觉感受 器敏感
化
外周神经元 外周伤害感受器
1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.
损伤
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疼痛的机制
手术引起的疼痛包括两阶段： 初始阶段：由切割切口所引起 继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质
和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，
此阶段延续至术后较长时间
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探讨骨科术后疼痛的主要原因
• 创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子) 1 • PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1
激活
炎症是创伤后疼痛的主要原因1
PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6； IL-1β: 白介素1β；TNF-α: 肿瘤坏死因子-α
1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain.
2008L;9O(1)G:45O-52.
围手术期镇痛的概念
术前镇痛：
在疼痛出现前给药以提高痛阈
保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 防止止痛药的大量应用
多元化镇痛方案：
多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性
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镇痛的目标
缓解疼痛，改善功能 无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 提高生活质量
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疼痛是需要管理的！！！
最理想的镇痛方法是多模式、多个阶段（术 前、术中、术后）、多种途径（外周局部、脊 髓水平、脊髓上水平）、多种药物（阿片类药、 非甾体类抗炎药、局麻药等）、多方式的联合 应用，以满足镇痛的初衷，既达到完善的镇痛 又最大限度地减少其不良反应
止痛 省钱 安全
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How to manage Knee Pain after TKA
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Steffen U. Oehme Orthopaedic Department I
Ostseeklinik Damp
Germany DAMP
急性术后疼痛管理
要求
作用
目标
以科室为单位， 成立急性疼痛管 理组，对手术急 性疼痛患者进行 治疗和管理。
术后镇痛病人每天 至少应观察2-3次
定期讨论和评估镇 痛方法的效应，提 高手术病人的舒适 度和满意度，降低 术后并发症
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最大程度的控制 疼痛（迅速、持久 控制疼痛，消除爆 发痛，防止转为慢 性痛）
最小的药物不良 反应
最佳的躯体和心 理功能
最好的生活质量 和病人满意度
镇痛的基本原则
重视健康宣教
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
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超前镇痛
是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对 伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛 目的干预性措施，提高痛阈 实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止 外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治 疗方法
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超前镇痛
超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤 后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少。
超前镇痛的中心环节：镇痛措施应用的时点和 时程
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