以战略为导向的培训体系构建

摘要：随着知识经济的来临，智力资本已经成为企业重要的资本之一，面对形势的巨大转变，企业必须重新思考经营战略。战略决策是企业行动的纲领，战略的制定与实施取决于人的能力、技巧和知识。可以说“通过人的竞争”才是战略管理的主旋律。当企业员工所掌握的技术能力和竞争者拉开差距，并不能被其他人所复制时，企业才能实现并维持竞争优势。以战略为导向的人力资源培训，是将企业的一切培训行为都围绕企业战略进行，促使企业的人力资源培训和企业的发展保持一致，这样才能够保证企业的经济效益。

企业的竞争就是人才的竞争，培训是提升员工综合素质、提高企业竞争力的有效途径，逐渐被企业所接受和重视。以战略为导向进行人力资源培训体系建设，将企业未来的发展与员工的职业生涯集合在一起，不断提高员工综合素质，顺利实现企业目标。

一、人力资源管理与企业发展的关系

人力资源是企业重要而稀缺的资源，是企业创造价值的重要源泉。人力资源管理是企业各项管理工作中的重要工作，在企业的人、物、供、销的管理中，对人的管理是最为关键的，企业内部的一切活动都需要由人来实施完成，只有管理好企业的人力资源，才能使员工认同企业文化，自觉遵守企业规章制度，不断提高本职工作的专业技能知识，保证企业的不断发展壮大。

企业的人力资源管理服务于企业的战略目标，只有将战略目标分解到人力资源管理的各项工作中，才能确保战略目标的实现。人力资源管理主要分为两类，一是基础类，二是功能类。基础性的工作主要包括人力资源规划和工作分析。人力资源规划是系统地检查和预测人力资源需求的过程，通过人力

资源规划，解决企业的用工需求及员工规模。工作分析是确定企业内各个岗位完成各项工作的具体任务、要求、责任以及所需要的知识和技能。基础性的人力资源活动为功能性的人力资源活动提供支持。功能性的人力资源管理主要包括招聘、培训、绩效管理和工资福利等。各项功能性的人力资源管理活动相互配合，协调进行，企业就能够在自身不断发展壮大的同时把发展成果惠及企业员工，使员工在企业发挥才智施展本领，实现员工自身价值，带动企业持续稳定发展。

二、企业人力资源培训存在的问题

当企业需要进一步发展或者解决目前所存在的问题，最基本的核心制约因素就是人力资源，培训是企业培育和创造优质人力资源最直接有效的手段，但是由于许多企业缺乏对培训的正确理解和科学规划，培训实施后并不能完全达到所预期的效果，不仅浪费了企业成本，而且效率不高，致使很多企业对培训工作的支持仅仅是在精神层面，而不愿意对培训工作进行实际投入。从国内整体企业培训存在的问题来看，就可以归结为企业培训工作低效，甚至无效的原因。

1.盲目跟风，为培训而培训

有的企业为了赶时髦，盲目跟风，市场上流行什么培训课程，就组织企业员工参加什么课程，为培训而培训。而培训的实质是为了提高组织的整体绩效，要针对企业实际需求而制定，如果缺少对培训需求的严谨分析，就不能针对培训需求进行培训内容的选择，从而导致培训效果不尽如人意，培训工作成为了一种摆设，变成毫无意义又浪费企业资源的工作。

2.对培训理解有误区

很多企业对培训工作往往存在误解，认为培训只是人力资源部门的工作，培训各项工作的实施自然是人力资源部的

事。然而一个企业包含上百个岗位，涉及几十个学科知识，人力资源部无法凭一己之力解决人才培养的所有问题，专业部门同样肩负着对本专业人才进行培养的责任。所以，想要做好企业培训，企业中的各个部门和单位都必须要参与进来，共同协作，真正做好企业培训工作。人力资源部门的主要的主要职责就是有效地整合企业内的培训资源，建立健全培训制度、构建培训体系和保证培训体系能够正常运作。

3.缺乏内部讲师和教材

目前社会上的培训资源大多数都是通用类型的，而每个企业在技术、工艺和管理等方面都有自己的特点，完全依赖社会培训资源成本过高，且无法满足和贴切企业的培训需求，但大部分企业缺乏内部的专职或兼职讲师，平时又没有进行针对性的教材开发和总结经验，所以培训时的内容往往为临时拼凑，培训效果难以保证。

4.缺乏评估机制

大多的企业培训缺乏完善的培训效果评估体系。由于评估资金投入不足，评估手段单一，没有展开跟踪调查;评估表面化、片面化，没有进行深入的研究挖掘;对评估数据缺乏系统记录，或者没有进行系统的管理;与实际工作脱节，不能把培训效果转为为组织绩效。这些原因都不利于对培训效果进行有效的分析，不便于下一步培训工作的展开。

三、人力资源培训体系改进策略

人力资源是企业实现卓越绩效的战略资源，而在企业竞争中，产品和服务的竞争很大一部分都取决于企业间的人力资源竞争。

1.将企业战略目标与人力资源培训结合

人力资源培训要包含于公司整体的战略规划之中，人

力资源培训的制定和实施都要是基于实现企业战略目标的实现而服务的。在战略层面要依据企业整体的发展战略与整体运营，通过企业组织架构、岗位设臵等形成有效、匹配的人力资源培训。

2.岗位设计有助于培训创新

对于企业实现绩效目标而言，合理的岗位体系设计不仅能够提供外在的激励，比如薪酬、福利待遇等;还能提供内在的激励，比如成就感、责任感和挑战性。岗位的设计必须是以客户为导向的，同时考虑员工以及企业的利益。要想使员工在工作中获得自我成就感，充分的岗位培训与锻炼、个人的职业生涯成长、满意的薪酬和工作环境的安全感都是必不可少的，在进行企业的岗位设计中要充分地将这些因素考虑在内。

没有完美的个人，只有完美的团队。个人对整体工作的理解和所掌握的知识技能往往很难面面具备，那么团队就是必不可少的选择。企业的发展、个人的成功需要所有员工的积极参与，并且为达成同一个目标共同努力。只有以团队的方式取长补短，才能提高企业整体竞争力以及为市场提供满意的产品和服务。在组织内进行企业文化宣贯，传递企业价值，鼓励团队协作，积极配合是人力资源培训的主要任务之一。 4.充分授权，科学管理

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企业的培训方式不应仅仅局限于传统的课堂讲授，还应该强调通过在岗培训的方式进行员工能力和心智的发展。对员工进行充分授权意味着员工要在规定的时间限度内做出相应的决策并采取行动，需要充分发挥个人知识和技能，同时员工对自己的行为后果以及企业的发展有着高度的责任心。采取充

分授权的培训方式不仅能够提高员工的主人翁意识和责任感，激发员工的工作积极性和主动性，还有利于提升服务质量和客户满意度，实现企业目标和个人目标的良好结合。充分授权也是人力资源管理的目的所在。

四、构建以战略为导向的人力资源培训体系所遵循的原则

1.培训体系要与企业战略紧密结合

对于企业来讲，人力资源管理要以企业战略为核心。以战略为导向的人力资源培训体系的建立，应该以企业的远景为基础，以企业的核心战略为中心。企业的战略决定了企业的组织架构，人力资源培训体系要想支撑企业战略，就必须与企业的战略和组织结构相适应，开展相应的员工培训，使员工队伍在质量和数量上与企业战略的层次相一致。

2.构建企业核心竞争力

企业核心竞争力是具有专用性、不易模仿、长期使用和不可交易的企业持续发展能力，企业人力资源培训体系构建必须要以企业核心竞争力为基础。通过具有企业自主特点的人力资源员工培训，能够促使员工转化思想，摆脱过去经验主义和错误观念，从而使员工在学习培训中不断融入企业文化，符合企业特点，成为企业核心竞争力的源头。

3.企业发展与个人发展相结合

将员工的个人发展目标与企业人力资源培训体系的战略发展保持一致，使员工在人力资源培训中收获知识和技能，不但对于个人的发展有利，还能促进企业的发展。员工通过企业人力资源培训会感受到企业的重视，能够提高自我价值的意识，从而更加积极主动地投入到企业的建设中，形成企业发展促进员工进步，员工进步推动企业发展的良性循环。

4.促进树立员工终生学习观念

员工通过企业培训只能接受到有限的知识和技能信息，小幅度地对行为进行改变。所以企业要培养员工自我学习、自我提升的意识，根据成人学习理论，强制性灌入知识所取得的学习成果往往不理想，外部的信息只能够对员工起到引导和启发作用，远远不如员工进行自主学习效果来得好。因此，要着重培养员工树立终生学习的观念和自我提高的意识。

五、以战略为导向的人力资源培训体系构建

企业的人力资源培训体系的构建，需要从企业的整体战略出发。首先，培训不是独立存在的，必须配合企业整体战略的实施。其次，培训需要根据企业总体战略制定人力资源培训计划，具体包括：培训需求调研、培训计划制定、培训计划落实和培训效果评估。

1.培训需求调研是人力资源培训体系的基础

没有需求的培训，就是无意义的培训，所以培训要跟据实际需求进行调研。培训需求分析可以从企业战略目标、任务目标和人员目标三个方面进行分析。

第一，企业的战略目标需求分析需要对组织的内部和外部进行全面分析，将培训计划结合企业发展战略，从而确定培训方案的实施。企业的人力资源培训体系要服务企业的发展战略，根据企业的发展战略，量身定做出适合企业自己的高效人力资源培训体系。

第二，任务目标分析是指对员工为达到业绩目标所必须掌握的知识和技能所进行的分析。对任务目标的分析需要收集工作中的数据，包括岗位说明书、任务达标书、KPI考核和客户反映等信息，对这些数据信息分析整理，做出企业员工必须掌握的知识技能等有效培训课程。

第三，人员分析是把企业规定的业绩标准和企业员工的实际工作能力进行比较，找出存在的差距。人员分析的培训主要是为了提高企业员工整体素质的上升，能够符合企业的要求，做到人岗匹配。

2.制定培训计划

培训计划是对培训的目标、培训项目、培训方式以及培训目的进行有计划的设计。在对培训需求进行科学的分析以后，要对所有的信息进行整理筛选，然后制定出详细的符合企业发展的培训计划。制定合理的培训计划要遵守几个基本原则。

第一，要根据培训需求制定培训计划。培训需求是制定培训计划的基础，是制定培训计划的依据。根据培训需求来制定培训计划才能够保证培训的实施和效果，也容易对员工产生教育和影响。

第二，以企业发展目标制定培训计划。企业培训工作的开展是为了提高员工的综合素质，促进企业的发展。如果企业培训不能为了企业的发展而服务，那么就是没有意义的工作，造成人工成本浪费。因此企业培训计划的设定，要立足于企业的发展目标，为企业提供各类人才储备，做好企业人才需要的后盾。

第三，培训计划要依靠企业资源。企业培训的计划不是空中楼阁，需要企业的资源作保障。培训的资源由师资、设备和资金等多方面构成，这些因素促使培训计划的有效落实。如果培训计划没有企业资源作支撑，那么就无法顺利地实施。

3.培训计划的实施

制定培训计划容易，但是在实施过程中却容易出现这样那样的问题。为了保证培训计划的实施，需要注意两方面：一是明确责任。在实施的过程中，各级管理部门要执行部门的

管理职责，对培训计划的实施进行保障护航。二是选择科学的培训方式。合理的培训方式和手段能够保障培训计划的顺利实施。针对不同的学习对象，要设计不同的培训课程和手段，提高学习对象的学习兴趣，保证培训计划的顺利实施。

4.培训效果评估

培训效果的评估是对培训学习的反馈，也是对培训工作的总结。培训效果评估既能够反馈培训工作的每个环节，对出现的问题加以修正，又能为下次培训做铺垫，促使培训和企业的战略目标在培训过程中走向一致。

总之，健全的人力资源培训体系必须是至上而下、全员参与的，要根植于企业内部，通过对问题的分析，经过计划、实施和评估进行有效的协调与运作。同时企业的人力资源培训体系应该以企业的战略为导向，这样才能更好地服务于企业战略，实现企业和员工同步发展，提升企业核心竞争力，为企业持续稳定发展奠定基础。

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为科学有效地进行危重病的临床和科研工作,必须有衡量危重患者病情严重程度,并被不同国家、不同医院普遍接受的标准,这种标准称为危重病预后评分系统。

1 危重病评分的临床应用现状

危重疾病评分方法的应用目的为定量评估疾病的严重程度和预测疾病或患者死亡的危险性。传统方法将疾病的严重程度分轻、中、重3级;而危重疾病评分法观察患者的急性生理改变、解剖学改变,甚至慢性疾病的病损因素等参数,通过赋值、加权以及逻辑推理和复杂的数学运算,从而客观地量化评价疾病的严重程度。这些量化评估结果对于医生和护士了解和掌握病情,动态观察病情变化非常重要。

探讨评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施等方面之间的关系,有利于总结、提高技术和学术水平,发现疾病发生和发展的客观规律,甚至总结经验教训;另一方面,在危重疾病研究中往往用评分分值作为分组依据;在许多研究中用评分来控制组间条件,从而增加组间的可比性。

危重疾病评分工具的另一作用是用来预测疾病预后或死亡的危险性(Ps)。这类评分工具通常以0.5作为Ps的界点,Ps>0.5为预测存活,Ps<0.5为预测死亡。对于某一群体来说,预测死亡(存活)与实际进行比较,二者越接近,预测效果越大。然而预测病死率主要进行流行病学研究,而为每个患者预测的Ps不能作为是否放弃治疗的根据。

第二代的APACHEⅡ是迄今为止影响最大的ICU预后评估系统。不论是外科创伤还是内科急症,APACHEⅡ在应用中都得到很高的评价,既可根据评分的高低评价病情的严重程度,又可凭借得出的病死危险度判断患者的预后,是目前临床ICU中应用最广泛、最权威性的危重病情评价系统。虽然在APACHE Ⅱ的运用中积累了很多成功的经验,但有些参数在我国大多数基层医院不易收集齐。若有些参数缺少,该系统即认为是正常,按此计分多有失误。况且收集各项资料,如某些生化指标,是需要一定测量时间的,往往延误危重患者的抢救。该评估系统目前还存在以下问题:

(1)选择的评分指标有很大的主观性,缺乏有力的统计模型来支持。(2)在计算和推测死亡概率方面无能为力。(3)用于群体预测较准确,但用于个体死亡预测则有较大的偏差。

2 中医危重病评分的理论依据

中医学在危重病情的预测和评价方面积累了十分珍贵的经验,中医将疾病变化时出现的危险信号称为败兆,如中医典籍记

载: “戴眼反折”为太阳经终信号, “耳聋,百节皆纵,目睘绝系”为少阳经绝死兆。(《素问〃诊要经终论》)五脏绝其败兆显现于五官开窍处,如“鼻如烟煤,肺气已绝”,鼻火扇为肺竭凶兆,阴竭阳脱的败兆以汗、喘、躁为信号,烦躁为阳脱先兆,汗出不止为阴竭凶兆,息高喘冒为孤阳欲绝死兆。形神相离常常是败兆,如“破脱肉,目匡陷,真脏见,目不见人,立死”。(《素问〃玉机真脏论》)面色由晦暗突然转为两颊红赤,如妆如丹,是阴阳离绝,阳气虚脱,孤阳升越的回光返照现象。“视其目色,以知病之存亡也”。(《灵枢〃四时气》)临床上目陷、目黑、目暴盲皆为三大凶兆。耳缩、耳黑、耳凉及暴聋为四大凶兆。指纹的浮沉长短和色泽变化可作为内脏气血盛衰信号,如指纹由合谷达风关、气关、命关直射指尖称透关射甲,提示病情危重。总之, “切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分”。(《素问〃脉要精微论》)中医疾病预测学建立在中医脏象理论和经络学说基础上。脏象即“脏居于内,而形见于外”,内脏有病可见于外,因此通过外在器官变化便能预知内脏的病理情况。由于脏象学说突出了人体内外相应、表里相关、上下互通、背腹呼应的特点,所以疾病的存在和发展不是孤立的。

一个器官有病,其他器官必然会受到波及而有所暴露,因而危重病的一些征兆是可以预测的。经络是脏腑的延伸,经气源于脏气,脏气通过经气互相通应。十二经三百六十五络,内联脏腑外络肢节,网络周身,无所不通。由于经络有高度感应性和传导性,因此体内疾病可以由经络表现出来。而且经络作为疾病传变的桥梁,作为疾病预测手段,往往最早反映体内的病理状况。经络运行气血,构成了中医疾病预测学的物质基础。

中医疾病预测学虽然是以定性观察为主,主观因素影响较

大,但其对病情的判断是直觉的、动态的、整体的、宏观的。中医疾病预测学有悠久的历史,广泛地用于医疗实践活动中,在危重病救治中能快速地做出判断,无需借助高精尖设备。中医以直观法收集四诊信息,运用模糊数学概念,对信息的量模拟分级,按量级来判断价值。

3 建立中西医结合的危重病评价体系

现代中医学临床上常以咳、喘、痰、肿、瘀等症状缓解或消失来判断病情的危重程度,部分参考了西医诊断学指标。

2002年版的《中药新药临床研究指导原则》中也可见一些危重病的诊断标准及疗效评价,主要考虑临床症状的变化,所以危重病的程度以患者的症状和体征为主进行客观评价是合理和可行的。但上述症状和体征等的观察,仍然是医师的观察结果,因此判断内容尚不够全面,也缺乏良好的可操作性。

纵观中医药学发展历史,中医临床实践一直重视患者自身及其与环境、社会的关系,体现整体观念、辨证观念,中医危重病的病情观察也多注重患者感觉、症状变化和改善。但是,为了适应现代医学对于危重病的评价,现代中医领域逐步采用西医的危重病评分系统,可能并不能全面反映中医药的临床治疗效果,甚至无法从根本上阐明中医对危重病治疗的整体概貌。要客观、全面地评价病情,除了应用西医APACHE评分外,中医危重病的临床评价也应是临床预测的主要方面,两者共同构成了危重病的总体评价和预测。因此,需要一种能将两种方法有机结合,使之优势互补,适合我国国情和医疗机构的新的危重病病情评定方法。

因此,根据中医理论、病因病机和临床体征,构建中医危重病评分系统的理论框架,通过反复临床调查、测评,对评分系统的信度、效度和反应度等特性进行考评,最终形成既符合现代医学测

量学的要求又具有中医临床特点的危重病评分量表,以对危重病的病情、预后和临床疗效进行客观评价是可行和必要的。

1、资料与方法

1.1临床资料

搜集因急性腹痛收治入院的3 268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数的29.76%。共有1 747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1 533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男780例,女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。

1.2方法

采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛待查就诊,初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹痛原因;初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或)未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行χ2检验;计量资料,以珚x±s表达,行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。引起腹痛的疾病原因有50种。初诊即确诊的腹痛共1 122例(占总例数

73.19%),为:急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。

初诊未被确诊的腹痛共411例(占总例数26.81%)。其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例(占总例数23.42%),分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例(见表1)。

这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS 20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例(见表2)。腹外脏器病变引起的腹痛共50例(占总例数4.24%)。分别为:急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,(其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例),急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例(见表3)。

全身性疾病引起的腹痛共67例(占总例数4.37%)。分别为:过敏性紫癜(腹型)17例,神经官能症17例,重金属中毒23例(急性铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例),腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例(见表4)。

本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2例死于胰腺炎合并MODS,3例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为

P<0.01,差异有统计学意义见表。

3、讨论

急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因复杂。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临的重要课题。统计我院2010-10-2013-10急诊门诊患者的相关资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的29.76%,非创伤性腹痛患者约占就诊腹痛患者的1/2,与国外报道一致。本研究显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因;造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。

急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治指南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有385例。

1、资料与方法

1.1临床资料

搜集因急性腹痛收治入院的3 268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数

的29.76%。共有1 747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1 533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男780例,女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。

1.2方法

采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛待查就诊,初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹痛原因;初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或)未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行χ2检验;计量资料,以珚x±s表达,行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。引起腹痛的疾病原因有50种。初诊即确诊的腹痛共1 122例(占总例数73.19%),为:急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。

初诊未被确诊的腹痛共411例(占总例数26.81%)。其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例(占总例数23.42%),分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系

膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例(见表1)。

这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS 20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例(见表2)。腹外脏器病变引起的腹痛共50例(占总例数4.24%)。分别为:急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,(其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例),急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例(见表3)。

全身性疾病引起的腹痛共67例(占总例数4.37%)。分别为:过敏性紫癜(腹型)17例,神经官能症17例,重金属中毒23例(急性铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例),腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例(见表4)。

本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2例死于胰腺炎合并MODS,3例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为P<0.01,差异有统计学意义见表。

3、讨论

急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因复杂。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临的重要课题。统计我院2010-10-2013-10急诊门诊患者的相关资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的29.76%,非创伤性腹痛患者约占就诊腹痛患者的1/2,与国外报道一致。本研究显

示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因;造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。

急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治指南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有385例。

未被确诊的有143例,来诊时这些患者不符合上述标准。这些患者因持续性腹痛、腹胀、呕吐就诊,血清淀粉酶、脂肪酶早期无异常,CT等影像学发现肠梗阻及双肺底炎症等;入院后动态观察才发现血清淀粉酶、脂肪酶逐渐升高至正常参考值的3倍以上而得以确诊。其中以肠梗阻为表现的胰腺炎80例,占未被确诊胰腺炎患者的48.95%,因此急性肠梗阻的患者要注意鉴别急性胰腺炎。其它因AP腹痛而误诊的患者分别以高血压、ARDS或并发MODS,合并妊娠来诊,提示这些病症可以掩盖AP,临床上应深究其原因,考虑到胰腺炎的诊断,以防误诊。

死亡原因分析。本研究中共有10例患者死亡。3例胃癌晚

期死亡。死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者,以腹腔外器官占比例最大。本研究中有2例死于主动脉夹层,其中1例26岁男性因腹痛伴腹泻就诊,就诊时测血压正常,入院后按胃肠炎治疗过程中突然死亡,死后尸检发现为主动脉夹层。全身性疾病致腹痛的前三位疾病:重金属中毒,腹型过敏性紫癜和神经官能症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备丰富的经验;要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危重的患者,确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛病因,如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确诊断的治疗。

本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,P<0.01,有统计学差异,说明首诊若能及时确诊,及时找到病因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊率的重要性。

腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助检查,既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死亡率至关重要。

1、资料与方法

1.1临床资料

搜集因急性腹痛收治入院的3 268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数的29.76%。共有1 747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1 533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男780例,

女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。

1.2方法

采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛待查就诊,初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹痛原因;初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或)未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行χ2检验;计量资料,以珚x±s表达,行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。引起腹痛的疾病原因有50种。初诊即确诊的腹痛共1 122例(占总例数73.19%),为:急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。

初诊未被确诊的腹痛共411例(占总例数26.81%)。其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例(占总例数23.42%),分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病

11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例(见表1)。

这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS 20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例(见表2)。腹外脏器病变引起的腹痛共50例(占总例数4.24%)。分别为:急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,(其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例),急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例(见表3)。

全身性疾病引起的腹痛共67例(占总例数4.37%)。分别为:过敏性紫癜(腹型)17例,神经官能症17例,重金属中毒23例(急性铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例),腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例(见表4)。

本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2例死于胰腺炎合并MODS,3例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为P<0.01,差异有统计学意义见表。

3、讨论

急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因复杂。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临的重要课题。统计我院2010-10-2013-10急诊门诊患者的相关资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的29.76%,非创伤性腹痛患者约占就诊腹痛患者的1/2,与国外报道一致。本研究显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报道非