动脉导管未闭

动脉导管未闭

动脉导管未闭是常见的先天性血管畸形，其发病率是占先天性心脏病的10%~15%，女性高于男性。胎儿期动脉导管是血流生理通道，通常情况下出生后数日内自动闭合，少数保持开放到一岁左右。若在二岁以后还未闭合则为病理状态，称动脉导管未闭。

（入院评估）

（一）病史询问要点

1 有无反复的上呼吸道感染史，活动后有无心慌，气急和紫绀。

2 有无细菌性心内膜炎史。

（二）体格检查

1 一般情况注意脉压差的大小，有无水冲脉，注意有无紫绀。

2 胸部检查胸骨左缘2~3肋间能扪及振颤，局部有无连续性机器样杂音，是否向颈部及背部传导，响度是否达到三级到四级。

（三）门诊资料的分析

1 实验室检查血常规中白细胞计数是否增高，血沉是否增快，要排除合并亚急性心内膜炎的可能。

2 X线的检查肺淤血，肺动脉园锥样隆起，主动脉结突出，左心室大。

3 心电图多数病人有不同程度的左心室和右心室大的心电图改变，少数可以正常。

（四）继续检查项目

1 实验室检查作肝肾功能，电解质，出凝血时间，血小板计数等。

2 超声心动图，二维超声心动图，可以提示动脉导管的存在。

3 右心导管检查典型的动脉导管未闭合一般不做右心导管检查。当诊断或治疗方案有困难时，则需要做右心导管检查。

以下有助于诊断：肺动脉血氧含量比右心室高0.5ml%；根据心导管的走向进行诊断，如心导管经肺动脉及未必的动脉导管进入降主动脉（不经升主动脉）。

4 选择性心血管造影根据病情可以做升主动脉造影和左心室造影，通过造影剂的充盈顺序可以显示未闭合的动脉导管，并可以排除其他的心脏血管的畸形。

（病情分析）

（一）诊断依据

根据病史和结合典型的杂音，心电图和x线，超声心动图检查既可以确诊。

（二）临床类型

动脉导管未闭分五型：1管状型，导管两端直径相等。

在成年病人中常见；2 漏斗形，导管的主动脉端直径较粗，肺动脉端较细，呈漏斗状；3 窗型，主动脉和肺动脉紧贴，没有导管存在；4 哑铃型，导管两端粗，中间细，是哑铃；

5 动脉瘤型，导管的本身像动脉样扩大，或伴随肺动脉端瘤状改变。

（三）鉴别诊断

1 主动脉肺动脉间隔缺损临床上其杂音位置偏低，常在胸骨左缘第三四肋间，右心导管如主动脉直接进入升主动脉，则有诊断意义，需要时应进行左心或升主动脉造影。

2 主动脉窦瘤破入右心室本病常有突然心前区疼痛发作史或短期内出现心力衰竭，胸骨左缘有广泛的震颤，杂音位置偏低，x线片显示升主动脉显著增宽，右心导管检查在心室水平向左向右分流，升主动脉造影可以确诊。

3 室间隔缺损合并主动脉关闭不全心脏杂音位置偏低，为收缩期吹风样杂音及舒张期杂音。心电图反应双侧心室肥厚，x线显示主动脉结不大，右心导管检查在心室水平有左向右分流，常常需要行左心室造影加以鉴别。

【治疗计划】

（一）治疗原则

凡是确定诊断者，出有禁忌症外，原则上所有的小儿和青年病人，不论有无临床症状都应手术治疗。

（二）术前准备

1对动脉导管未闭合并感染性心内膜炎者，宜先行内科治疗控制感染，改善全身情况3~6个月后手术。

2 对合并心力衰竭者，经内科治疗，强心，利尿，抗心衰处理，待心脏功能改善后手术。

（三）治疗方案

1 手术禁忌症

（1 严重肺动脉高压，逆向分流量很大，伴有紫绀者。（2 合并其他心血管畸形，动脉导管未闭起带上作用，如法洛四联症，主动脉弓缺如等。

2 手术时机

以6~12岁最为理想，此时小孩配合好；成年后手术危险性增高；2岁以下婴儿，导管尚有自行闭合的可能，不应过早手术。

3 手术方法

（1 导管结扎术是临床上常有的一种术式，适合于导管较长，肺动脉压低的病人。

（2 导管切断缝合术是比较理想的术式，适用各种类型的导管，术后不会再通，但是手术中易并发出血。

（3 导管钳闭术利用导管钳闭器，机械性闭合导管。

（4 左心转流行动脉导管闭合术或体外循环下经肺动脉行导管缝合术。其指征为：1动脉导管粗大，分流量大，合并重度肺动脉高压，尤其是成年病人；2 动脉导管未闭合并

其他类型的先天性心脏病，即将一期手术矫治者；3 估计动脉导管区的解剖较困难有危险的，如窗性导管，术后导管再通，导管钙化，动脉瘤形成，有感染性心内膜炎史等。【术后处理】

（一）一般处理

1 密切观察血压，呼吸，心率及心律，重症病人应住入监护病房。

2 观察胸腔引流，及时补充血容量。

3 重症肺动脉高压病人，术后应用人工呼吸机作呼吸支持，以减轻心脏负荷，并用血管扩张剂，以降低肺动脉压和心脏负荷。

4 应用抗生素3至5日，预防感染。

（一）并发症处理

1 术后高血压轻度者不必处理，控制液体的进量，一般可以自行恢复。持续过高的血压应及时处理，常用硝普钠25毫克加入5%葡萄糖注射液250~500中静脉滴注，根据血压高低情况，调节静脉滴注速度。亦可以口服卡托普利（开博通）。利血平降压。

2 术后声音嘶哑第一是暂时性，术后1-2日出现，需要2-4周自行恢复；第二种为长久性的，需要2-6个月在维生素B1和B12等治疗下逐渐恢复；术中应尽量保护喉返神经，不使其损伤。

【住院小结】

(一）治疗

动脉导管未闭合的外科治疗的疗效是肯定的，术中发生的死亡的原因都是出血，单纯结扎者有1%的再通的可能。有感染心内膜炎手术者，术后应继续抗感染1个月。心衰控制后手术者，术后应继续强心，利尿治疗3个月。

（二）出院医嘱

1 出院后应全休2-3个月。

2 出院后1-2个月门诊复查，做心电图，胸部X线片，超声心动图。