冠心病合理用药指南
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消心痛
第一天 7:00 ---- 11:00 ---- 15:00 ---- 19:00 间隔 > 10-12 h -------------------第二天 7:00
5-ISMN普通剂型（欣康 20mg bid）：两次给药间隔7 h
第一天 间隔 > 14 h 第二天 8:00 8:00 ----- ----------------14:00 ---- --------------------------
• 洋地黄，一般24小时之内不建议
谢谢！
5min
0.4mg
5min
0.4mg
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 连续静脉给药24小时，即产生耐药性；
- 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；
- 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 恢复药物反应； - 对稳定的患者，持续静脉NTG24小时内，即过渡为非耐药制剂的 口服药
4、曲美他嗪
• 曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂 肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌 缺血及左心功能，缓解心绞痛。
5、尼可地尔
• 尼可地尔具有独特的双重药理机制，既能 特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道， 改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用， 扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各 型心绞痛均有明显疗效
• Ⅱa类：①有明确冠状动脉疾病的患者使用 ACEI（证据水平B）；②对于不能使用阿 司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，可使 用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）； • ③对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物 治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进 一步降低至1.38 mmol/L，能够中度减少心 血管事件（证据水平B
STEMI
• 溶栓治疗，主要是用于没有条件PCI而且转 运时间过长的患者
急性冠状动脉综合征合理用药指 南
• 抗血小板治疗：①阿司匹林300②氯吡格雷 该药起效快，顿服600 mg后2～6小时即能 达到有效血药浓度，顿服300 mg后6～24 小时达到有效血药浓度。常用维持剂量为 75 mg • ③替格瑞洛——指南推荐级别越来越高④ GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班
ACS患者抗血小板聚集 波立维
• 主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林 禁忌患者。
他汀
• 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平， 并因此减少心血管事件。他汀类药物治疗 还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有 益作用。 • LDL<1.8或者下降幅度50% • 和力平之的关系
ACEI和ARB
• 能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的 主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和 卒中）相对危险性降低 • 只要是血压不低就建议及早的加用
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
• Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急 性发作； • ②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量， 选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺 血； • ③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初 始治疗药物效果不满意时，可使用CCB、长效硝 酸酯类药物或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物； • ④合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为 初始治疗药物
冠心病合理用药指南
北京中医药大学东方医院 谢连娣
冠心病常用药物分类
• 减轻症状、改善缺血的药物 • 预防心肌梗死、改善预后的药物
改善症状、改善缺血的药物
• • • • β-受体阻滞剂 硝酸酯制剂（长效、短效） Ca2+-拮抗剂 其他治疗药物： 1、改善代谢性药物：曲美他嗪 2、尼可地尔
预防心肌梗死、改善预后的药物
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、β受体阻滞剂
• 伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦 房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管 哮喘患者禁用β受体阻滞剂。 • 周围动脉病及严重抑郁是使用β受体阻滞剂 的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可 谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。
1、β受体阻滞剂
• 无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血， 如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂， 此时CCB应为首选药物
2、硝酸酯类药物注意事项
• 1、硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，改善心绞痛症状。
硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因 此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类 钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。 • 2、舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解 症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛 发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗， 而用于慢性长期治疗。 • 3、避免耐药。
- 或采用更先进的剂型
• 硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部 潮红、心率反射性加快和低血压，上述不 良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次含服 硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血 压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非 者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类 药物，以避免引起低血压，甚至危及生命 。青光眼的患者
AHA/ACC Guidelines
急性冠状动脉综合征合理用药指 南
• β受体阻滞剂：前壁AMI伴剧烈胸痛，心律 失常的患者，急性期一般以短效的倍他乐 克为主，因为好调节剂量 • 注意心率和血压 • 如果合并心律失常，最好使用倍他乐克或 者静脉使用β受体阻滞剂
他汀
• 尽早使用
急性冠状动脉综合征合理用药指 南
替格瑞洛
• 为新型P2Y12受体抑制剂，该药不需经肝 脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效 。主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁 忌证或氯吡格雷抵抗的患者。既往有脑出 血病史的患者禁用 • 起效快，而且心血管事件降低等作用而逐 年被重视
替罗非班
• GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班 • 只用于血栓负荷特别重的患者
预防心肌梗死、改善预后的药物
• Ⅰ类：①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿 司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口 服阿司匹林（证据水平A）； • ②所有患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值 ＜1.8 mmol/L（证据水平A）； • ③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能 不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患 者，使用ACEI。不能耐ACEI者改用ARB替代 （证据水平A）； • ④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β 受体阻滞剂（证据水平A）
1、β受体阻滞剂
• β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受 体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降 低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞 痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息 心率降至55～60次/分
• β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治 疗药物。 • β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞 痛患者死亡和再梗死的风险（心律失常） 。 • 给予足够剂量。
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（NTG）： 二硝酸异山梨酯（ISDN）：消心痛，异舒吉 单硝酸异山梨酯（ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定
戊四硝酯（PET）：已很少应用
如何克服硝酸酯类药物的耐药性
每天需有6-8h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval” - 偏心给药，如:
• 阿司匹林 • 氯吡格雷
• 替格瑞洛
• β-受体阻滞剂
• 他汀类药物
• ACEI或者ARB类药物
1、β受体阻滞剂
• ①选择性β1受体阻滞剂，主要作用于β1受体，常用药物为 琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等； • ②非选择性β1受体阻滞剂，作用于β1和β2受体，常用药 物为普萘洛尔（心得安），目前已较少应用； • ③非选择性β受体阻滞剂，可同时作用于β和α1受体，具 有扩张外周血管的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。
3、CCB药物
• 在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂较 CCB更有效，而在改善运动耐量和改善心 肌缺血方面，β受体阻滞剂和CCB相当。 • 二氢吡啶类CCB大多是合并高血压时应用 比较多 • 非二氢吡啶类CCB大多是β受体阻滞剂有禁 忌患者的替代治疗 • 注意对心率的影响
• 非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联用能 使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显， 需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左 心室功能不良患者应避免两药联用。
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
• Ⅱb类：可使用改善代谢类药物曲美他嗪作 为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受 时的替代治疗
ACS患者抗血小板聚集
• 阿司匹林 通过抑制环氧化酶（COX）和血 栓烷A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集 的作用，所有患者如无用药禁忌证均应长 期服用 • 阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血 管性死亡的发生风险
肝素
• 低分子肝素是首选，根据肾功能选择剂量
急性冠状动脉综合征合理用药指南
• 静脉使用硝酸酯类药，一般从10ug/min开 始，根据情况逐渐加量。 • 注意青光眼的患者。注意头痛的副作用， 注意血压
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐： - 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 然后评估静脉用药的必要性 - 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)； 25g/min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次） 剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
第一天 7:00 ---- 11:00 ---- 15:00 ---- 19:00 间隔 > 10-12 h -------------------第二天 7:00
5-ISMN普通剂型（欣康 20mg bid）：两次给药间隔7 h
第一天 间隔 > 14 h 第二天 8:00 8:00 ----- ----------------14:00 ---- --------------------------
• 洋地黄，一般24小时之内不建议
谢谢！
5min
0.4mg
5min
0.4mg
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 连续静脉给药24小时，即产生耐药性；
- 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；
- 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 恢复药物反应； - 对稳定的患者，持续静脉NTG24小时内，即过渡为非耐药制剂的 口服药
4、曲美他嗪
• 曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂 肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌 缺血及左心功能，缓解心绞痛。
5、尼可地尔
• 尼可地尔具有独特的双重药理机制，既能 特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道， 改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用， 扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各 型心绞痛均有明显疗效
• Ⅱa类：①有明确冠状动脉疾病的患者使用 ACEI（证据水平B）；②对于不能使用阿 司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，可使 用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）； • ③对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物 治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进 一步降低至1.38 mmol/L，能够中度减少心 血管事件（证据水平B
STEMI
• 溶栓治疗，主要是用于没有条件PCI而且转 运时间过长的患者
急性冠状动脉综合征合理用药指 南
• 抗血小板治疗：①阿司匹林300②氯吡格雷 该药起效快，顿服600 mg后2～6小时即能 达到有效血药浓度，顿服300 mg后6～24 小时达到有效血药浓度。常用维持剂量为 75 mg • ③替格瑞洛——指南推荐级别越来越高④ GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班
ACS患者抗血小板聚集 波立维
• 主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林 禁忌患者。
他汀
• 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平， 并因此减少心血管事件。他汀类药物治疗 还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有 益作用。 • LDL<1.8或者下降幅度50% • 和力平之的关系
ACEI和ARB
• 能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的 主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和 卒中）相对危险性降低 • 只要是血压不低就建议及早的加用
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
• Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急 性发作； • ②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量， 选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺 血； • ③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初 始治疗药物效果不满意时，可使用CCB、长效硝 酸酯类药物或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物； • ④合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为 初始治疗药物
冠心病合理用药指南
北京中医药大学东方医院 谢连娣
冠心病常用药物分类
• 减轻症状、改善缺血的药物 • 预防心肌梗死、改善预后的药物
改善症状、改善缺血的药物
• • • • β-受体阻滞剂 硝酸酯制剂（长效、短效） Ca2+-拮抗剂 其他治疗药物： 1、改善代谢性药物：曲美他嗪 2、尼可地尔
预防心肌梗死、改善预后的药物
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、β受体阻滞剂
• 伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦 房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管 哮喘患者禁用β受体阻滞剂。 • 周围动脉病及严重抑郁是使用β受体阻滞剂 的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可 谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。
1、β受体阻滞剂
• 无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血， 如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂， 此时CCB应为首选药物
2、硝酸酯类药物注意事项
• 1、硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，改善心绞痛症状。
硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因 此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类 钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。 • 2、舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解 症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛 发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗， 而用于慢性长期治疗。 • 3、避免耐药。
- 或采用更先进的剂型
• 硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部 潮红、心率反射性加快和低血压，上述不 良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次含服 硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血 压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非 者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类 药物，以避免引起低血压，甚至危及生命 。青光眼的患者
AHA/ACC Guidelines
急性冠状动脉综合征合理用药指 南
• β受体阻滞剂：前壁AMI伴剧烈胸痛，心律 失常的患者，急性期一般以短效的倍他乐 克为主，因为好调节剂量 • 注意心率和血压 • 如果合并心律失常，最好使用倍他乐克或 者静脉使用β受体阻滞剂
他汀
• 尽早使用
急性冠状动脉综合征合理用药指 南
替格瑞洛
• 为新型P2Y12受体抑制剂，该药不需经肝 脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效 。主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁 忌证或氯吡格雷抵抗的患者。既往有脑出 血病史的患者禁用 • 起效快，而且心血管事件降低等作用而逐 年被重视
替罗非班
• GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班 • 只用于血栓负荷特别重的患者
预防心肌梗死、改善预后的药物
• Ⅰ类：①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿 司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口 服阿司匹林（证据水平A）； • ②所有患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值 ＜1.8 mmol/L（证据水平A）； • ③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能 不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患 者，使用ACEI。不能耐ACEI者改用ARB替代 （证据水平A）； • ④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β 受体阻滞剂（证据水平A）
1、β受体阻滞剂
• β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受 体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降 低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞 痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息 心率降至55～60次/分
• β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治 疗药物。 • β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞 痛患者死亡和再梗死的风险（心律失常） 。 • 给予足够剂量。
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（NTG）： 二硝酸异山梨酯（ISDN）：消心痛，异舒吉 单硝酸异山梨酯（ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定
戊四硝酯（PET）：已很少应用
如何克服硝酸酯类药物的耐药性
每天需有6-8h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval” - 偏心给药，如:
• 阿司匹林 • 氯吡格雷
• 替格瑞洛
• β-受体阻滞剂
• 他汀类药物
• ACEI或者ARB类药物
1、β受体阻滞剂
• ①选择性β1受体阻滞剂，主要作用于β1受体，常用药物为 琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等； • ②非选择性β1受体阻滞剂，作用于β1和β2受体，常用药 物为普萘洛尔（心得安），目前已较少应用； • ③非选择性β受体阻滞剂，可同时作用于β和α1受体，具 有扩张外周血管的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。
3、CCB药物
• 在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂较 CCB更有效，而在改善运动耐量和改善心 肌缺血方面，β受体阻滞剂和CCB相当。 • 二氢吡啶类CCB大多是合并高血压时应用 比较多 • 非二氢吡啶类CCB大多是β受体阻滞剂有禁 忌患者的替代治疗 • 注意对心率的影响
• 非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联用能 使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显， 需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左 心室功能不良患者应避免两药联用。
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
• Ⅱb类：可使用改善代谢类药物曲美他嗪作 为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受 时的替代治疗
ACS患者抗血小板聚集
• 阿司匹林 通过抑制环氧化酶（COX）和血 栓烷A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集 的作用，所有患者如无用药禁忌证均应长 期服用 • 阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血 管性死亡的发生风险
肝素
• 低分子肝素是首选，根据肾功能选择剂量
急性冠状动脉综合征合理用药指南
• 静脉使用硝酸酯类药，一般从10ug/min开 始，根据情况逐渐加量。 • 注意青光眼的患者。注意头痛的副作用， 注意血压
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐： - 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 然后评估静脉用药的必要性 - 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)； 25g/min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次） 剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应