慢性萎缩性胃炎的研究进展

【关键词】慢性萎缩性胃炎；发病机理；治疗

［关键词］慢性萎缩性胃炎；发病机理；治疗

慢性萎缩性胃炎(cag)多年来一直是消化领域研究的热点，因为首先cag的发病机制至今尚不是十分明确。目前认为cag的发生是一个多病因综合作用的、漫长的、多阶段、多基因的变异积累过程；其次cag的演变规律为“正常胃黏膜→炎症→萎缩→肠化→异型增生→胃癌”已被大家所公认，cag已明确被定为癌前疾病，但目前临床上始终缺乏特异的治疗方法。随着医学科学的发展、研究方法的改进，近年来在cag的发病机制及治疗方面取得了很多新的进展，本文就cag的发病机制及其治疗进展作一综述。

1 cag的发病机制及进展

长期以来人们认为cag的发生与hp感染、胆汁返流、免疫、年龄、高盐、过热、低维生素饮食及遗传因素有关，是多种因素综合作用的结果，现在的研究结果证实除上述病因以外下列因素也参与了cag的发病。

1.1 感染因素

1.1.1 hp感染

hp是cag的主要病因，hp的致病机制与其本身具有的粘附作用、分解尿素产生氨的毒性作用、hp的多种酶、自由基的损伤作用、感染造成免疫功能缺陷、感染时病人的年龄以及感染引起维生素c缺乏等因素有关。目前对于不同基因型的hp菌株的感染与cag的关系报道不一，有待进一步论证。van doorn［1］认为具有caga基因的hp菌株较其他基因型的hp菌株在cag的致病性方面起着更为重要的作用，caga型hp感染者表达产生的caga蛋白具有很强的免疫原性，能诱导宿主胃黏膜局部产生多种细胞因子。实验发现胃黏膜活检标本中il1、il8表达增多，他们能使粒细胞和吞噬细胞聚积到炎症部位，启动炎症过程，并促使炎细胞释放大量的炎性介质、趋化因子、蛋白酶以及胶原酶，导致胃黏膜损伤，严重时可导致胃黏膜腺体萎缩。而且另有报道caga型hp可以使胃黏膜组织cox2水平上调［2］，cox2既是炎症过程的诱导酶，在肿瘤中有高表达，它是联系炎症与肿瘤发生、发展的纽带之一。因而caga 型hp与cag及胃癌的关系十分密切。但日本及我国的报道却认为vaca基因型的hp感染与cag的发生有密切关系，而caga则与cag的发生关系不大［3］，上述研究结果的不同可能与hp在不同国家、地区以及毒力因子的基因型不同有关［5］。

1.1.2 其他细菌、病毒感染sanduleanu［6］等报道长期应用抑酸治疗的病人可引起非hp以外的其它细菌感染，它对于胃体萎缩胃炎是独立的危险因素，如有双重感染可以显著增加胃体萎缩性胃炎的危险性。hirano［7］等报道eb病毒(ebv)dna在23/35的随机人群中检出，而在cag患者中检出率更高12/13(p＜0.01)，而且ebv感染对于cag向胃癌发展起重要的作用。故ebv在cag的发病机致中也应引起关注。

1.2 胆汁返流

胆汁返流导致cag主要是通过损害胃黏膜屏障引起，胃腔内的h+通过受损的屏障反弥散入胃黏膜内，刺激组织胺分泌增加，组胺又可使胃酸分泌增多，并作用于血管h1、h2受体引起血管扩张，渗透性增强，胃黏膜有效血流量减少，从而导致cag的发生。另外胃黏膜受损也会引起胃黏膜合成的胃肠激素―前列腺素e2(pge2)减少，它的减少可以加重胃黏膜萎缩，因pge2具有保护胃黏膜屏障，增加胃黏膜血循环量的作用；其次胆汁返流可以刺激胃泌素分泌增多，使幽门括约肌松弛，加重胆汁返流。目前认为胆汁返流是独立的致病因素之一。引起胆汁返流的原因可能与高龄，胃动力减弱，吸烟等因素有关。hp并不是引起返流的病因［8，9］，无论有无hp感染，胆汁返流的严重程度与黏膜炎症及萎缩的严重度呈显著正相关，与肠上皮化生的严重度也呈显著正相关。

1.3 胃黏膜微循环的改变

有文献报道cag患者较非萎缩性胃炎患者的胃黏膜血流量(gmbf)明显降低。而胃黏膜

血液循环对于维持胃黏膜的生理功能及防御机制起着至关重要的作用。实验结果显示：胃黏膜的代谢对缺血较为敏感，胃黏膜的更新较快，而其糖原含量仅相当于肝细胞的11%，骨骼肌的6%，因此在缺血情况下不能进行有效的无氧代谢以补充能量的不足。由于胃体是泌酸区，需要更多的能量，因此atp含量的减少会致离子转运系统功能减弱，造成黏膜防御机能的下降，大量的h+不能随血流及时清除，结果h+大量积聚，使细胞ph下降，细胞跨膜电位下降，造成细胞损害，故腺体出现萎缩，导致cag的发生。

1.4 血管活性因子的改变

目前研究比较多的如pge2，它作为舒血管因子及胃黏膜保护剂运用于临床。郭昱等报道［10］血管活性肠肽(vip)在cag患者中明显减少，vip的减少可以引起gmbf的减少，更为重要的是使胃黏膜上皮细胞内camp含量减少，因而细胞正常代谢受到干扰，细胞分化受到抑制，细胞分裂加速，使一些非分裂周期的细胞进入分裂期，干扰了通过蛋白激酶对基因调节的过程，以致改变了细胞的遗传性。张健等人报道胃良性病变，肠化生、不典型增生及癌变细胞camp浓度依次递减，支持camp在vip减低致cag胃黏膜出现高代谢过程中发挥中介作用的作用机制。陈朝元等［11］报告 cag患者血浆内皮素(et)水平升高，降钙素相关肽(cgrp)水平下降，两者相关系数r=0.214，p=0.02呈显著负相关，说明et、cgrp在调节胃黏膜血流量及保持胃黏膜完整性方面的作用失调，导致gmbf下降，最终导致胃黏膜萎缩、cag的发生。

1.5 黏膜营养因子缺乏

目前研究较多的有胃泌素、表皮生长因子(egf)、生长激素(gh)、维生素等。郭昱［8］等报道在cag患者的血清当中存在胃泌素、egf水平的增高及生长抑素(ss)水平的减低；而lippincott［12］等报道重度cag患者血清中胃泌素水平降低，但当出现高胃泌素伴鸟氨酸脱羧酶和cox2表达增强时可能标志着cag有向胃癌转变的趋势。有人报道gh在cag患者中水平低下，cag的发病可能与gh的水平低下有关［13，14］。胃泌素的主要生理作用为促进胃酸分泌,刺激胃蛋白酶和内因子分泌，还能使胃黏膜血流增加，对胃肠道黏膜产生营养作用。此外，yoshikazu［13］等研究认为胃泌素对胃黏膜有营养作用，因肠嗜铬细胞和壁细胞上均有胃泌素受体存在，胃泌素可通过直接作用受体而刺激这些细胞增殖，另外这些细胞同时又可产生表皮生长因子。胃泌素可通过刺激产生表皮生长因子促进胃底黏膜腺颈带原始细胞增殖，因而胃泌素对胃黏膜细胞有直接或间接的营养作用。egf通过与胃黏膜内egf受体(egfr)结合促使黏膜上皮增生，同时egf可增加胃黏膜黏液糖蛋白的合成和分泌，保护胃黏膜免受各种损伤因素的侵蚀和攻击，有利于黏膜的修复，还可以通过增加胃黏膜血流量、促进前列腺素e、巯基化合物的合成以及抑制胃酸分泌等作用有关。gh可与ghr结合起到促进胃黏膜细胞增殖和生长、促进黏膜细胞蛋白质合成、减少蛋白质分解的作用，另外一些实验结果还显示应用gh可以刺激鼠胃黏膜内因子含量增加，提高胃泌素水平。

1.6 宿主的遗传因素在一些国家和地区，尤其是非洲hp感染率很高，但cag或胃癌的发病率却很低，这一现象被称为“非洲之谜”，这些现象提示宿主因素可能起重要作用。在宿主的遗传基因方面近年来研究较多的如：白细胞介素(il)1β基因和肿瘤坏死因子(tnf)α基因，它们的基因表达产物il1β，tnfα均为酸抑制剂，亦为宿主对感染反应的关键介质。il1β具有促炎症特性，有利于抵抗病原菌感染，抑制酸分泌，并具有细胞保护作用，促进损伤愈合和恢复黏膜完整性，对hp感染的自然病程有深刻的影响。tnfα在hp感染进程中也是重要的保护性因素，当hp感染时，活跃的炎症反应可使il1β和tnfα分泌增加，有利于消除hp感染，但伴随的酸分泌抑制可使细菌定植和感染扩展到胃体黏膜，广泛的胃体感染使酸分泌持续抑制，并导致腺体丢失和胃黏膜异型增生。furuta［16］等证明il1β511t+增加日本人中低胃酸和胃黏膜异型增生的危险性。最近报道发现γ干扰素(ifn)受体基因ifngr1的多肽性与hp感染相关［17］。在高加索人群中，il1基因簇和tnfα可导致严重胃炎，进行性胃黏膜萎缩和低酸分泌，最终发生胃癌［18］。