三甲医院围手术期病人管理制度

三甲医院围手术期病人管理制度
1 术前管理
1.1 住院医师认真询问病史，主刀医师对病人进行全面体格检查，进行必要的特殊检查，做出正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。

准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

1.2 在手术前完成术前小结，明确指出术中可能发生的意外情况、术后并发症及其防范措施，要求有针对性，体现个性化原则。

1.3 三级及以上手术要认真执行术前讨论制度，由医疗组组长向科主任申请，组织全科各医疗组医生进行术前讨论，必要时邀请相关科室如麻醉科、手术室等人员参加，并完成术前讨论记录。

开展重大、危重病人、毁损性手术，应在术前讨论后由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。

新引进的手术应先履行《新技术审批制度》后方可开展，同时向医务科报告备案。

1.4 认真做好术前沟通，严格履行书面知情同意手续。

术前谈话由主刀医师或手术一助医师负责，对危重、疑难、风险较大的手术，主刀医师应亲自向病人及其家属或其授权代理人履行告知义务，说明病人病情、手术的必要性、手术方案、手术风险、麻醉风险、术后并发症、自费项目等，并请患者本人或其家属或其授权代理人签署手术、
麻醉、输血等知情同意书。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，并在病历中详细记录。

1.5 严格执行《手术部位标识制度》，由主刀医师或手术一助医师与病人（或病人家属）共同认定手术部位，使用医用切口标记笔作好手术标识，并在病程记录上做好记录。

1.6 严格执行《手术分级管理制度》，科主任（非上班时间为二值医师）按手术大小、类别合理安排相应人员做手术，并按一定的权限和程序进行手术审批。

1.7 麻醉医生术前要认真检查病人，全面了解病情，作好麻醉风险的评估，选择正确的麻醉方式。

麻醉前，麻醉医生要跟病人进行谈话，与病人或其家属或其授权代理人签署《麻醉知情同意书》。

1.8 手术科室应将手术时间安排提前通知手术室，并检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

所有医疗行为应在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

1.9 手术前，应固定好识别病人用的腕带，所标的信息须准确无误；同时完成手术部位的标记。

1.10 如遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或医院行政总值班报告，不允许以任何理由拒绝抢救或手术。

2 术中管理
2.1 手术室护士在接病人时，应再仔细核对病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等，核对无误后方可送病人入手术室。

病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由其家属保管。

严格执行《手术安全核查制度》，手术主刀医师（手术一助医师）、麻醉医师、巡回护士三方共同确认患者信息，认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等，填写《手术安全核查表》。

2.2 巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。

对术中追加的器械、敷料，应即时记录。

2.3 麻醉医师在手术全过程中应认真实施麻醉管理，做好循环、呼吸以及麻醉后复苏等监测，及时处理麻醉意外，不得擅自离岗。

2.4 手术过程中，主刀医师对病人全面负责，组织和指挥手术全过程。

2.5 手术过程中如有意外发生或遇疑难问题时，主刀医师可立即请上级医师到场解决，或进行术中紧急会诊。

2.6 手术中如出现确须更改原订手术方案、术者决定切除术前未确定的脏器、使用贵重耗材等情况，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得病人或家属同意并签字后实施。

2.7 核查术中植入的假体材料、器材标示信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

2.8 术中切除的病理标本须向病人或家属展示并在病历中记录。

手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、性别、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送至病理科，专人取回病理报告。

2.9 巡回护士和器械护士在关闭腔体前金和手术结束前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。

清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找。

2.10 器械护士和巡回护士在手术结束切口缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。

2.11 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3 术后管理
3.1 对术后病人的各种引流管和填塞物的处理，手术医师应在手术记录或病程记录中明确记录。

3.2 麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向。

病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3.3 麻醉医师应亲自护送病人过床，过床时要注意病人的生命体征；危重病人、全麻病人及重大手术后病人，主刀医师或手术第一助手应和麻醉师一起将病人亲自送回病房。

3.4 主刀医师或手术第一助手应及时完成第一次术后病程记录
和手术记录，重危病人的应于术后立即完成，并向家属或授权代理人告知手术情况及注意事项。

3.5 对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术，制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。

3.6 病人送回病房后，主刀医师或第一助手应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床边交接，交待术后注意事项及主要处理措施。

3.7 凡实施三级及以上手术或接受手术病情复杂的高危病人时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。

如有特殊情况必须做好书面交接工作。

术后3天必须有连续的病程记录，必须至少有1次上级医师查房记录。

3.8 手术后需要监护的病人应送中心ICU，常规监测生命体征，有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度等。

病人在入或出中心ICU 时，相应科室之间均应做好交接工作。

3.9 主管医师术后应根据病人麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。

3.10 对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应对引流管做好标识，并经常检查放置的引流物有无
阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。

3.11 术后应向病人及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。

注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。

3.12 术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措施。

3.13 麻醉医生按要求做好术后随访工作。

对重点病人实行术后24小时随访且有麻醉访视记录。

3.14 术后应严密观察、分析病人病情变化，及时发现并发症并妥善处理。

4 围手术期医嘱管理
4.1 手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

4.2 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

4.3 术前预防性使用抗菌药物按照《抗菌药物管理办法实施细则及奖惩措施（试行）》执行，并由麻醉医师在麻醉记录单上记录使用药物的名称、用量、用法和使用时间。