乙肝检测知情同意书

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乙肝检测知情同意书
注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【 2010】45号和人社部发【 2010】12号文件精神制定。

姓名
性别 年龄 联系电话
工作单位
部门 工号
现住址
省 市 区（门牌号）
受检日期
诊断日期
检测项目
□乙肝表面抗原 □乙肝五项
检前告知：
1、本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。

2、 乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。

任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报
告。

3、 如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及
个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。

4、 乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。

本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和
自取报告。

声明：本结果指定代理人 /单位：领取，指定代理人 /单位由受检者本人填写，请代理人携带本 人身份证前来领取。

申请人签字：
年 月 日
请您在到检前将身份证复印件黏贴此处
领取日期：年月日领取人签字：发放人： 网络部制表 V-201008-02。