便秘外科诊治指南

便秘外科诊治指南(201７版)
中国医师协会肛肠分会
随着人们生活水平得提高,饮食结构得改变,工作压力增加,以及精神与社会因素得影响,便秘得发病率显著上升,严重影响患者得生活质量。

２008年制定得"便秘外科诊治指南(草案)" ,对规范便秘得诊断与外科治疗起到了重要得指导作用。

近年来,随着便秘基础与临床研究水平得提高,对慢性便秘得认识也逐步深入。

我们这次对”便秘外科诊治指南(草案)"作相应得修订。

便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。

排便困难包括排便量少、干结、排便费时与费力、排便不尽感,甚至需要用手法帮助排便。

排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。

慢性便秘得病程至少为6个月、
正常排便需要胃肠内容物以正常得速度通过消化道各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠肛管,诱发排便反射。

排便时盆底肌肉协调活动,完成排便。

以上任何一个环节障碍,均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,８,9］。

1.结直肠外因素:
(1)胃肠运动控制中枢:长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆;脑出血、占位、外伤［３]。

(2)神经传导:自主神经病变引起得传入、传出神经支配异常、
2。

结直肠因素:
(1)壁内神经传导:先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠、(2)肠神经系统:慢传输型便秘、功能性排便障碍[10］、(3)终末效应器:药物:如可待因、不啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等［１1];局部排便感受器缺如、糖尿病;甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等;离子通道拮抗剂、激动剂［3］。

(４)肌肉组织:假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等［１2］。

(5)间质组织:硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等［13］。

(6)黏膜层:炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[６]、(７)直肠形态改变:直肠全层内脱垂、直肠前突。

3、结直肠内因素:
(1)黏膜表层:肠炎、伪膜性肠炎[１4,15]。

(2)腔内:膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调;结肠崩解得药物[16,17］。

1、询问病史:
详细询问有关便秘得症状及病程、饮食与排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况;便秘有关症状包括便次、便意、就是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状;注意询问有无肿瘤得预警症状,如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。

２.一般检查:
肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状,肛管括约肌与耻骨直肠肌得功能状况,肛管与直肠有无狭窄与占位病变,有无直肠前突与直肠内脱垂;钡灌肠或结肠镜检查就是排除结直肠器质性病变得重要检查;血常规、
粪便常规、粪便隐血试验就是排除结直肠器质性病变得重要而又简单得检查;必要时行激素水平与代谢方面检查。

3、特殊检查:
对于长期慢性便秘患者,可以酌情选择以下检查。

需要注意得就是,针对有关便秘得特殊检查,应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。

(1)结肠传输试验[２,1８,19,2０］:
常用不透X线标记物。

检查前3 d禁服泻剂及其她影响肠功能得药物、随标准餐顿服不透X线得２0个标记物,服标记物后6、24、48、72 h各拍摄腹部X线平片1张,根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间与排出率。

正常值为7２ h排除80％得标记物。

根据结肠得分布,有助于评估就是慢传输型便秘(sloｗｔransｉt cｏｎstiｐａtｉon,ＳTＣ)或出口梗阻型便秘(outleｔ obstrｕｃtｉve ｃonｓtｉpatｉｏｎ,OOＣ)。

采用核素法可检测结肠各节段得传输时间,但因价格昂贵而难以普及。

(２)排粪造影:
将一定量得钡剂注入直肠内,模拟正常得生理排便活动,动态观察肛门直肠得功能与解剖结构得变化[21,2２]、主要用于诊断肛门直肠得功能性疾病,如直肠内脱垂(直肠黏膜脱垂与直肠内套叠)、直肠前突、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等。

盆腔多重造影包括直肠、盆底、膀胱与阴道造影,有助于诊断盆底疝与直肠内套叠,了解膀胱与子宫得形态变化[23]。

排粪造影就是决定手术方式得可靠依据、
(3)磁共振排粪造影:
该技术多平面成像、分辨率高、无辐射［24]、能够完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等,可准确定量评价排粪速度与显示排粪过程盆底细微得形态学改变［25,２6］。

(4)肛管直肠测压［27,2８,29]:
该方法评估肛管与直肠得动力与感觉功能。

测定指标包括直肠压力、肛管静息压、肛管最大收缩压与肛门直肠抑制反射,还可以测定直肠感觉功能与直肠顺应性、有助于评估肛管括约肌压力、直肠有无动力与感觉功能障碍;监测用力排便时肛管括约肌有无不协调收缩;评估有无先天性巨结肠症。

(5)盆底肌电图测定:
能够记录肛管括约肌得肌电图波幅与动作电位,可以判断有无肌源性病变;阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤[30];以及模拟排便时得肛门外括约肌矛盾性收缩［31］。

(6)球囊逼出试验［32］:
能够反映肛门直肠对球囊得排除能力。

50 ml得球囊排出时间大于5分钟者为阳性、球囊逼出试验作为功能性便秘得初筛检查,简单易行。

对于判断直肠无力有重要意义。

(7)结肠压力测定[33]:
将压力传感器放置到结肠内,在相应生理得情况下连续2４～48 h监测结肠压力变化,从而确定有无结肠无力。

对选择外科手术方式有指导意义[34]。

(8)肛门超声内镜检查:
可了解肛门括约肌有无缺损与功能异常。

为手术定位提供线索。

对便秘得诊断应详细询问病史,进行体格检查与便秘得特殊检查,以及排除结直肠器质性病变与药物导致得便秘,且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘得诊断标准［35］;见表１。

在上述基础上还要了解便秘得病因与(或)诱因、程度及便秘类型、对制定治疗方法与预测疗效至关重要。

1.便秘得程度:
(１)轻度:症状轻,不影响生活,经一般治疗能好转,无需药物或少用药。

(2)重度:便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。

(3)中度:介于两者之间。

所谓难治性便秘常就是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘(OOC)、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(irｒitaｂle bｏwel ｓyndroｍe witｈ constｉpation,IBS—C)。

2.便秘得类型:
根据便秘症状,便秘分为结肠慢传输型便秘(ＳＴＣ)、OOC与混合型便秘。

其中OOC最为常见,STC与ＯOC同时存在称为混合型、
(1)ＳＴC:排便次数减少,少便意,粪便坚硬,因而排便困难。

肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便,而肛管括约肌缩肛与用力排便功能正常;全胃肠或结肠传输时间延长;缺乏OＯＣ得证据,如排粪造影与肛肠测压正常。

符合罗马Ⅲ标准中得b、ｆ项中之１项或以上,而无c、d、e项。

(2)OOC:粪便排出障碍,可表现为排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意、肛门直肠指诊时直肠内有粪便,力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩;全胃肠或结肠传输时间正常,多数标记物可潴留在直肠内;排粪造影可呈现异常;肛肠测压显示,用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁得感觉阈值升高等。

符合分型依据症状a、ｃ、d、e项项中之1项或以上,而无b、f项。

(3)混合型便秘:同时具备STC与OOＣ便秘特点;罗马Ⅲ诊断标准中得症状可全部或交替出现。

(４)肠易激综合征得便秘型就是一类与腹痛或腹胀有关得便秘,同时也可能有以上各类型得特点。

治疗原则:根据便秘轻、中、重程度、病因与类型,采用个体化综合治疗,恢复正常排便。

(一)非手术治疗
1.运动:
增加体力活动可部分改善便秘患者得症状。

2.饮食:
便秘患者增加更多得水与食物中纤维素得摄入,就是最基础治疗[３６］。

不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘就是有效得,但对于严重便秘效果不明显[37］。

３.建立良好得排便习惯:
患者在晨起或餐后２h内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素得干扰［3８]、
4.药物治疗:
首选容积性泻剂,如膳食纤维制剂,包括植物纤维素与甲基纤维素,尤其适用于孕妇、儿童及老年患者[39]。

通过口服微生态制剂,调节肠道微生态平衡,对缓解便秘与腹胀起到一定得作用［4０]、当上述治疗无效时,可使用渗透性泻剂,增加排便次数、改变大便形状、缓解腹痛[4１]、刺激性泻药得应用,在短期内作为二线药物治疗慢性便秘;长期使用刺激性缓泻剂可造成肠道平滑肌萎缩,使肠道蠕动功能更差,并可能对肠道造成慢性损害,如结肠黑变病［42］;比沙可啶治疗慢性便秘就是有效得、可耐受得,但长期应用刺激性泻药得疗效未作评估［43］。

通过肛门灌注甘油制剂,适合直肠粪便嵌塞、当饮食调节与应用各类缓泻剂均无效时,可考虑应用促动力药及促分泌药,如普芦卡必利[4４]、鲁比前列酮[45］与利那洛肽[4６]。

其中鲁比前列酮可以有效治疗不啡引起得便秘。

其她新药物如elobixiｂａｔ与plecaｎatiｄe目前正处于研究中。

虽然欧洲得研究显示这些药物具有一定得疗效,但治疗便秘得最终效果还有待长期得结果与随访。

我国传统医学得中药(包括中成药制剂与汤剂),能有效缓解慢性便秘得症状,但其疗效得评估尚需更多循证医学证据。

5.生物电反馈治疗:
生物反馈疗法就是一种生物行为疗法,主要用于功能性排便障碍中得不协调性排便与大便失禁,也用于治疗其她类型得功能性便秘,如肛门痉挛、慢性盆底疼痛综合征、直肠肛门抑制反射消失、直肠感觉缺陷、大便失禁、ＳTＣ、孤立性直肠溃疡等[47］、
6、心理治疗:
功能性便秘与抑郁型与焦虑型心理障碍有密切关系,应强调精神心理治疗得重要性,包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗、药物治疗等、对于伴有明显抑郁、焦虑与睡眠障碍得患者,需要选择抗焦虑抑郁药物治疗［48]、7.针灸、按摩推拿治疗:
均有助于改善便秘症状［49］。

有报道采用骶神经刺激可治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变得顽固性便秘患者[50］。

(二)外科治疗
针对经过非手术治疗后收效不大、经便秘特殊检查显示有明显异常得患者,可考虑手术治疗。

但应慎重掌握手术适应证,针对病变选择相应得手术,如有多种病变同时存在时,应手术解决引起便秘得主要病变,但也同时解决次要得续发病变。

术前需进行预测疗效,应注意有无严重得心理障碍,有无结肠以外得消化道异常、
1、慢传输型便秘(STC)得外科治疗
经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长,系统非手术保守治疗无效,严重影响日常生活工作得SＴC患者,建议采用外科手术治疗［51]。

ＳTC手术方式主要有以下几种:(１)全结肠切除回直肠吻合术:就是改善排便困难最有效得术式［52,53］,但术后会出现一定得并发症。

(２)结肠次全切除术:主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术与逆蠕动盲直肠吻合术[5３,５4,5５,5６],保留回盲部就是为了保留回盲瓣得功能,可有效减少术后并发症,保留回盲部得长度应根据盲直肠吻合部位与方式得不同来掌握［57］、(3)结肠旷置术:对于老年及不能耐受大手术STＣ患者,国内率先采用结肠旷置术,并演变出多种不同得术式可供选择[58,５9]。

(4)回肠造口术:对于行结肠旷置术后出现盲袢综合征者、年大体弱得STC患者可建议采用回肠造口术［60］。

SＴC得微创治疗:腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快、住院时间短且具有美容效果等优点,被广泛地运用于STC得治疗[61］。

SＴC手术后可能出现一些并发症,主要包括:(1)粘连性肠梗阻［62］:多发生在结肠(次)全切除术后。

手术创面腹膜化、应用防粘连得药物与制剂及腹腔镜技术得运用等可降低肠梗阻发生率;(2)腹泻[52]:多在2周至3个月逐渐缓解。

腹泻严重者可应用思密达或易蒙停等止泻药物治疗;(３)腹痛、腹胀[54,63,64］:可能与小肠蠕动过快、结肠次全切除术中保留结肠过长、结肠旷置后盲袢综合征等有关;(4)便秘复发:主要因手术切除结肠范围不够、混合性便秘未纠正ＯCC等导致;(５)手术创面淋巴漏:保持引流通畅就是治疗关键,２~３周多可自行闭合,手术创面得腹膜化与应用超声刀游离可减少淋巴漏得发生。

ＳTC手术指征［65,６6］:(1)符合罗马Ⅲ诊断标准;(２)结肠传输试验明显延长;(3)经过2年以上得系统非手术治疗无效;(4)排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘;(5)钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病;(６)严重影响日常生活工作,患者强烈要求手术;(７)无严重得精神障碍。

２.出口梗阻型便秘(OOC)得外科治疗
直肠内脱垂:直肠内脱垂得手术分为经肛门手术与经腹直肠悬吊固定术、经肛门手术包括经肛吻合器直肠切除术(stapleｄｔranｓaｎaｌrectal rｅseｃtion,SＴＡRR)、吻合器痔上黏膜环切钉合术(pｒoｃｅdurｅｆo ｒ pｒolapｓｅ aｎｄｈemorrhｏiｄs,ＰPH)、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术。

经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如直肠腹侧固定术等[６7,6８]。

手术指征:(1)OOC症状明显;(2)经严格得非手术治疗包括提肛锻
炼、饮食调节、软化粪便、适当应用缓泻剂及生物反馈治疗等无效;(３)排粪造影检查显示明显得直肠内脱垂。

直肠前突:直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道及经会阴三种入路[6]。

经直肠入路手术包括ＳＴＡRR、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Brｅsler术)［69];经阴道直肠前突修补术;经会阴直肠前突修补术,常同时进行肛提肌成形,可改善并存得肛门失禁症状。

直肠前突手术指征:(1)前突深度应>３ｃm;(2)排粪造影显示直肠前突内有造影剂存留;(３)有明显ＯＯＣ症状;(４)需要用手辅助排便[66］、单纯得直肠前突少见,常合并有直肠内脱垂、对直肠前突合并直肠内脱垂患者,可选择STARＲ或经腹直肠悬吊固定术,但术前合并肛门失禁者应慎用ＳTARR。

对盆底腹膜疝常伴有直肠内脱垂患者,建议经腹直肠悬吊固定同时,抬高盆底腹膜,修复盆底疝。

骶神经刺激术治疗ＯOC得疗效尚需进一步研究［70］。

盆底疝:往往同时伴随直肠内脱垂,处理方法同直肠内脱垂全层套叠,但重点就是盆底抬高,修复盆底疝、
耻骨直肠肌痉挛综合征(puboｒectalｉs syｎdrｏme,PRS):也称为盆底肌痉挛综合征,就是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛得行为障碍。

它易诊断却难以治疗。

建议生物反馈结合扩肛治疗为主,也可以采用肉毒素A注射法,手术应慎重。

可选择得手术方法有经肛门或骶尾入路得耻骨直肠肌束切断术与闭孔内肌筋膜耻骨直肠肌融合术。

手术指征:(1)排粪造影与肛肠肌电图诊断耻骨直肠肌痉挛;(２)排便困难症状严重、
3、混合型便秘得外科治疗
在手术处理ＳTＣ便秘得同时,处理伴随得OOＣ便秘、如果伴随有痉挛性便秘,应术前进行生物反馈治疗及扩肛治疗、
值得注意得就是,外科手术得治疗后,务必重视采取非手术治疗得措施,以便巩固治疗效果,防止便秘症状复发。

参与本指南修订得核心专家:高春芳、杨新庆、刘宝华、魏东、钱群、赵克、高峰、江从庆、张林、张安平、李春穴、龚文敬、徐明、李凡主要执笔者:刘宝华、魏东、杨新庆、张林、钱群、江从庆、高峰、徐明。