工伤保险待遇申请表填写规范
内蒙古工伤保险申请表
内蒙古工伤保险申请表一、申请人基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职业：__________ 身份证号：__________ 联系电话：__________ 住址：__________二、工伤事故基本情况1. 工伤事故发生时间：__________ 地点：__________2. 事故经过：__________3. 受伤部位及伤情描述：__________4. 是否经过医院诊治：__________ 医院名称：__________5. 事故原因分析：__________三、工伤鉴定情况1. 是否已进行工伤鉴定：__________2. 鉴定机构：__________3. 鉴定结果：__________4. 是否存在异议：__________四、申请人声明本人郑重声明：以上填写内容真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
五、申请人签字：__________ 日期：__________六、单位意见单位名称：__________意见：__________联系人：__________ 电话：__________七、申请人所在单位盖章：__________ 日期：__________八、申请材料清单1. 申请人身份证复印件2. 工伤事故相关证明材料3. 医院诊断证明4. 工伤鉴定相关材料5. 单位意见书6. 其他相关证明材料以上是内蒙古工伤保险申请表的具体内容，申请人在填写时请务必如实填写，并准备好相关的申请材料。
希望申请人能够按照规定的流程和要求进行申请，以便及时获得工伤保险的相关待遇。
如有任何疑问，可咨询当地的劳动保障部门或者人力资源社会保障局，他们将竭诚为您提供帮助。
工伤申请表填写范文
工伤申请表填写范文尊敬的xxxx公司人力资源部：我是xxxx公司xxx部门的一名员工，于xxxx年xx月xx日在工作过程中不慎遭受了一次工伤。
根据公司劳动保障政策，我特此申请获得工伤待遇，并提供以下相关信息以供参考。
一、个人基本情况：姓名：xxx性别：xxx身份证号码：xxx工作岗位：xxx联系电话：xxx二、工伤经过及现状：xxxx年xx月xx日上午9时许，我在工作岗位上从梯子上摔落，造成右腿骨折等伤势。
事发后我立即接受了公司安排的紧急救治，并被送往附近的医院进行详细检查和治疗。
医生经过诊断，确认我的伤势为工伤。
目前，已经接受了一次手术并安装了骨折固定器。
由于伤情较为严重，康复需要一段较长时间。
我已经向医院提交了病假证明，然而，由于工伤性质尚未确定，导致我目前的医疗费用无法报销。
在此情况下，我特此申请获得工伤待遇，以解决目前的经济困境。
三、其他补充材料：1. 身份证复印件2. 医院开具的病历、病假证明及发票等相关材料3. 抢救、治疗期间的照片证明4. 相关证人的证言或书面证明四、申请理由及希望：由于此次工伤严重影响了我的正常工作和生活，我希望能够尽早获得工伤待遇，解决目前的经济困境。
工伤保险作为一种社会保障制度，旨在保护工人的合法权益。
理应对受工伤的员工给予必要的经济补偿，以减轻其经济负担，并确保其得到合理的医疗救助。
我希望公司能够重视我的申请，尽快核定并确认工伤性质，并按照相关法律法规及公司规定，为我提供相应的工伤待遇。
我也愿意提供任何额外需要的材料配合公司的审批程序。
希望公司尽快审批通过，并帮助我解决目前的困扰。
附：个人签名：日期：xxxx年xx月xx日。
保险工伤待遇申请表
保险工伤待遇申请表工伤是指在工作过程中因意外事故或职业病导致的身体伤害，对于受伤的职工来说，及时申请工伤待遇是非常重要的。
为了能够及时获得应有的保险工伤待遇，职工需要填写工伤待遇申请表，并按要求提交相关材料。
以下是保险工伤待遇申请表的具体内容和填写要求。
一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写申请人的性别，男或女。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，年-月-日的格式。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，务必准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的联系电话，便于保险公司与申请人联系。
二、工伤情况1. 工伤发生时间：填写工伤事故发生的具体时间，年-月-日-时-分的格式。
2. 工伤发生地点：填写工伤事故发生的具体地点，包括详细地址和所在单位名称。
3. 工伤事故经过：简要描述工伤事故的经过，包括受伤原因、受伤部位等信息。
4. 就诊情况：填写工伤事故后申请人的就诊情况，包括就诊医院、诊断结果等信息。
三、申请理由和要求1. 申请理由：陈述申请工伤待遇的理由，包括工伤事故的性质和严重程度。
2. 申请要求：说明申请人希望获得的工伤待遇，包括医疗费用、住院护理费用、伤残补助金等内容。
四、申请人声明申请人在此声明填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
五、申请人签名申请人在此签名确认填写的信息真实有效。
六、附加材料申请人需要根据实际情况提供相关的附加材料，包括工伤鉴定书、医院诊断证明、治疗发票等。
在填写完保险工伤待遇申请表后，申请人需要将表格和相关材料提交给所在单位的人力资源部门或保险公司。
递交材料时，务必核实材料的完整性和真实性，以免影响工伤待遇的申请和享受。
总之，填写保险工伤待遇申请表是申请工伤待遇的第一步，职工需要认真填写并如实提供相关材料，以便及时获得应有的保险工伤待遇。
希望职工们能够在工作中注意安全，避免工伤事故的发生，做到安全第一，预防为主。
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文一、申请人信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]身份证号码：[18位号码]联系电话：[手机号码]联系地址：[详细居住地址，精确到门牌号]二、单位信息（如果是在职期间发生工伤）单位名称：[单位全称]单位社保编号：[具体编号]单位联系人：[联系人名字]联系人电话：[电话号码]三、工伤事故信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]，嘿呀，那时候可真是个意外的时刻呢，就像平静的湖面突然被扔了个大石头。
2. 事故发生地点：[详细地址]，就在那个地方，命运的小插曲就发生了。
3. 事故经过简述：[详细描述事故发生的过程，就像讲故事一样。
比如说：那天我在公司正常工作，正搬着一个文件箱准备放到架子上呢，谁知道脚下不知道被啥东西绊了一下，“哐当”一声就摔倒了，当时那个疼啊，感觉自己像个被碰倒的木偶。
我想站起来，可是左腿根本使不上劲，同事们赶紧过来帮忙，然后就送我去医院了。
]四、就医信息。
1. 首诊医疗机构名称：[医院全称]医院等级：[例如：三级甲等、二级乙等之类的]2. 诊断结论（概括主要伤病情况）：[这里写上医生给出的诊断，像“左手骨折、多处软组织挫伤”之类的。
我当时听到这诊断，心都凉了半截，感觉自己像是个破了的布娃娃。
]五、申请偿付的工伤保险待遇项目及金额。
1. 医疗费用。
总费用：[X]元。
已由[支付方（如本人、单位等）]支付金额：[X]元。
申请工伤保险基金支付金额：[总费用已支付金额]元。
这些医疗费用可都是为了让我这受伤的身体重新好起来，就像给一辆破车维修的费用一样，希望能报销一部分呀。
2. 停工留薪期工资福利待遇。
本人受伤前12个月平均月工资：[X]元。
停工留薪期时长：[X]个月。
申请金额：[月平均工资×停工留薪期时长]元。
这停工留薪期啊，就像车子坏了要在修理厂停着不能开，我也只能歇着，可生活还得继续，这钱对我来说可重要啦。
3. 伤残补助金（如果已评定伤残等级）伤残等级：[X级]根据伤残等级对应的月数：[X]个月。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
上海市社会保险事业管理中心制
《工伤保险待遇申请表》填表说明
1、“缴费方式”：按用人单位交费形式出席工伤保险的单位职工，请选择“按用人
单位缴费”；按项目形式出席工伤保险的建筑施工企业从业人员，请选择“按项目缴费”。
2、“用人单位名称”：《认定工伤决定书》中“用人单位”名称。
3、“用工单位名称”：《认定工伤决定书》中“用工单位”名称。
4、“工伤伤残待遇”：请对申请的工
伤保险待遇项目进行勾选。
5、“工亡待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。
6、“辅具（假牙）配置”：请填写申请报销的辅助器具配置项目名称，现一般为“假牙”。
7、“缴付方向”：恳请对工伤保险待遇缴付方向展开键入。
工伤保险待遇原则上缴
付给工伤人员本人（或待遇享用人），若用工单位出现退还的，可选择待遇缴付方向为
“用工单位”。
8、“待遇享受人姓名”：请填写一次性工亡补助金及丧葬补助金的待遇享受人姓名。
9、“养育亲属姓名”：恳请核对提出申请因工丧生人员养育亲属抚恤金人员姓名。
10、“申请人签名”：工伤人员本人申请工伤保险待遇的，由工伤人员本人签名；委
托他人办理的，由被委托人签名；用人单位办理的，由用人单位经办人员签名。
11、“用人单位盖章”：由《判定工伤决定书》中“用人单位”盖章公章。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
062 《工伤保险伤残待遇申报表》
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印） 单位经办人签名：
备注
提示：申请一次性工伤医疗补助金前请确保工伤医疗（康复）费已报销完毕。
工伤职工
居住地址及联系方式
居住地址：
工伤职工联系电话：
工伤职工亲属联系电话：
申请事项
（网报可计发待遇）
□一次性伤残补助金 □伤残津贴
□一次性工伤医疗补助金 □生活护理费
□劳动能力鉴定费
一次性伤残补助金、伤残津贴、生融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印） 单位经办人签名：
劳动能力鉴定费汇入（必选）：
□参保单位账户
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
表A.1工伤保险伤残待遇申报表
单位名称：
网报业务受理号：
姓名
身份证号码
工伤发生
时间
提出工伤认定申请时间
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级
鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
申请一次性工伤医疗补助金的需填写
解除（终止）劳动关系时间
是否达到或超过法定退休年龄
是否办理了退休手续
申请伤残津贴的需填写是否退出工作岗位、停发工资
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
工伤保险申请表怎么填
工伤保险申请表怎么填尊敬的工伤保险申请委员会：我是XX公司的一名员工，我在XX年XX月XX日发生了一起工伤事故，现向贵机构申请工伤保险。
首先，请允许我简要地描述一下事故发生的经过。
当天，我在工作岗位上进行XXXX工作时，不慎滑倒造成右手骨折。
事故发生后，我第一时间向XX公司报告，并得到了公司的谅解和支持。
经过医院的诊断，我被确认为骨折伤，需要进行手术治疗和康复训练。
根据工伤保险的申请流程，我现在提交相关的申请材料。
在此，我将简要说明一下如何填写工伤保险申请表。
第一部分是个人信息填写。
这部分主要包括个人姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等重要个人信息。
请务必核实填写的信息准确无误，以便后续的工伤保险理赔过程顺利进行。
第二部分是事故发生的详细描述。
请对事故发生的时间、地点、经过等进行详细描述，以便工伤保险申请委员会对事故性质和责任进行准确评估。
第三部分是医疗文件和费用清单的提交。
在这一部分，我将提供与工伤事故相关的医疗诊断证明、治疗记录、费用清单等相关文件。
这需要在医院的相关科室开具，并请贵机构对其进行复印件核实。
第四部分是其他附件的提交。
根据工伤保险申请表上的要求，我将提供相关的劳动合同、工资单等证明身份和工资收入的文件。
这些文件将有助于贵机构准确评估我的工伤保险申请。
最后，请贵机构在收到我的申请表后，尽快进行审核和处理。
我希望贵机构能够认真对待我的工伤保险申请，给予我应有的保障和赔偿。
感谢贵机构的关注和支持，期待您的回复。
此致XX公司员工 XXXX年XX月XX日。
安溪工伤申请表范本
安溪工伤申请表范本
工伤申请表
姓名：性别：年龄：出生日期：身份证号码：
工作单位：工种：
工伤发生地点：工伤发生日期：
受伤情况及具体经过：
请详细描述受伤的具体情况，包括工伤发生的原因、经过和结果等。
申请人声明：
本人在办理工伤申请之前已充分了解并接受《工伤保险法》的有关规定，并具备合法享受工伤保险待遇的条件。
所填写的信息真实、完整、准确，如有虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担相应的法律责任。
本人同意办理工伤申请相关事宜时，工伤申请表上所填写的联系电话和地址、工作单位以及其他联系方式等信息用作核实工伤情况，若能联系成功，本人愿意接受公安机关、医疗机构、保险公司等相关部门的调查和核实。
本人同意相关部门根据《中华人民共和国劳动保险条例》的有
关规定，对我申请工伤待遇的事实进行调查核实，且同意通过电话、短信、电子邮件或其他方式向本人发送工作信息。
申请人签字：日期：
[注意事项]
1.请填写真实、完整、准确的信息，如实填写受伤的情况及经过，不隐瞒任何与工伤相关的信息。
2.申请人应提供相关证明材料，如受伤的医疗证明、工资单等。
3.请保持联系电话畅通，并确保地址准确无误，以便相关部门
及时核实工伤情况。
4.如需要调查核实，申请人应积极配合，并提供相关证明材料。
5.请仔细阅读《工伤保险法》相关规定，了解自己享受工伤保
险待遇的条件。
6.如有虚假陈述或隐瞒事实，将承担法律责任。
以上为工伤申请表的范本，具体内容还需根据实际情况进行调整、补充。
请申请人务必认真填写并按要求提供相关证明材料，以便顺利办理工伤申请。
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文一、申请人基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]身份证号：[18位身份证号码]联系电话：[手机号码]现居住地址：[详细居住地址]嗨，尊敬的工伤保险工作人员呀，我得跟您讲讲我这工伤的事儿呢。
二、单位基本信息。
单位名称：[单位全称]单位地址：[详细地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[单位联系电话]咱这单位呢，平时也还不错，不过我这工伤确实是在工作过程中发生的意外，希望能顺利拿到工伤保险待遇呀。
三、工伤事故信息。
# （一）事故发生时间。
[具体年月日时例如：2023年5月10日14时]当时我正忙着工作呢，就突然发生了这个意外，就像晴天霹雳一样。
# （二）事故发生地点。
[详细地点如：单位办公室302室]就在那个小天地里，我都没反应过来就受伤了，现在想起来还觉得有点倒霉呢。
# （三）事故经过描述。
那天呀，我在正常工作流程中（此处详细说明工作内容，比如我正在搬一个很重的货物，这个货物是我们公司新到的一批原材料，要搬到仓库指定位置），突然（描述意外发生的具体原因，例如：脚被地上一个没注意的电线绊倒了），然后整个人就失去平衡，重重地摔倒在地上。
当时就感觉（描述受伤部位的疼痛感觉，像我的手臂就像被电了一下，然后一阵剧痛传来，接着就肿起来了），周围同事赶紧过来帮忙，然后就把我送去医院了。
# （四）诊断结论。
诊断医院名称：[医院全称]诊断时间：[具体年月日]诊断结果：[详细列出受伤情况和疾病诊断，比如左侧小臂骨折、多处软组织挫伤等]那医生看了半天，又是拍片又是检查的，最后得出这个诊断结果，可把我给愁坏了。
四、申请待遇项目。
# （一）医疗费用。
我在医院治疗可花了不少钱呢。
已发生医疗费用总额：[X]元。
医疗费用发票张数：[X]张。
附上了所有的发票，那可都是我受伤后的“证据”呀，每一张都代表着我在医院的“痛苦回忆”和治疗花费。
# （二）停工留薪期工资。
我受伤这段时间可没法工作了，但是生活还得继续呀。
工伤保险待遇申请表填写规范
工伤认定日期
例：2014 年 8 月 10 日
劳动能力鉴定结论 辅助器具及医疗费用 票据张数
《认定工 伤 决 定 书 》 出具的日 期 。
辅助器具配置项目
例：拐杖（1 付）
例：15 张
待遇支付方向调整 备注
因用工单位已垫付相关工伤保险待遇共计 例：100 员或待遇领取人签收的相关垫付凭证 例：1 位基本银行账户。
工伤保险待遇原则上支付给工伤保险待遇领取人若用工单位发生垫付请填写已垫付待遇金额并提供由工伤人员或其近亲属签收的相关垫付凭证填写凭证张数社保经办机构将垫付费用支付至用工单位基本银行账户
居住在异地的 工伤人员或待 遇领取人选择 邮汇支付方式 时 ， 为 必 填 项 。
工申 1 表
工伤保险待遇申请表
工伤(亡)人员姓名 个人基本信息 工伤发生日期 邮政地址 待遇领取人姓名 用人单位名称 单位基本信息 用人单位联系人姓名 用人单位联系地址 用工单位名称 待遇申报信息
（用人单位盖章） 申请日期： 2014 年 8 月 30 日
申请人签名：例：李四
加 盖 《 认 定 工 伤 决 定 书 》 中 “ 用 人 单 位 ” 公 章 。
上海市社会保险事业管理中心制
（提示：单位基本银行账户若已发生变化，请按规定办理相关调整手续，以确保相关 待遇按时足额支付。）
提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
当 待 遇 领取 人 为 工 伤 人 员 本 人 时 ， 由 工 伤 人 员本 人 签 名 ； 当 待 遇 领 取 人 非 工 伤 人 员 本 人 时 ， 由 待 遇 领 取 人 签 名 。
例：李四 例:2014 年 8 月 1 日 例：浙江省杭州市 ** 路**弄**号**室 例：张三 例： 上海**有限公司 例：王五 例：上海市黄浦区** 路**弄**号**室 例：上海**有限公司
工伤认定申请表、填写示范、申请流程、填写说明
工伤认定申请表、填写示范、流程、填写说明工伤认定申报流程工伤认定申报流程申请申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提供相关的材料。
受理1、保险科接到申请后15日内进行审查。
对符合条件的应当受理，对不属于本管辖的告知申请人。
2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30日内补齐材料。
认定1、经审查符合认定条件的60日内（特殊情况可以延长30日）做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。
2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内。
3、对不符合认定条件的要告知申请人。
4、对认定为工伤的发工伤证。
鉴定停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。
工伤保险待遇经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。
根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。
工伤认定申请表申请人：受伤害职工：受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门经办人签字：年月日审查资料和受理意见负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤待遇申请表(空白模板).docx
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤保险待遇先行支付申请书表
标题：工伤保险待遇先行支付申请书表一、申请人基本信息1. 尊称：2. 性莂：3. 诞辰年月日：4. 唯一识别信息码：5. 通联通联方式：6. 家庭住宅区域：二、事故基本信息1. 事故发生时间及地点：2. 事故经过描述：三、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害情况描述：包括伤情诊断书及医院诊断证明材料。
四、申请人申请事由及理由1. 申请事由：申请工伤保险待遇先行支付。
2. 申请理由：详细阐述申请人的伤情情况，以及申请人在工作中遭受的工伤情况及造成的经济损失。
五、相关证明材料1. 伤情诊断证明书：医院出具的明确伤情诊断证明书。
2. 医院诊断证明材料：包括医院的诊断记录、检查报告等相关材料。
3. 工伤事故认定书：由当地劳动和社会保障部门出具的工伤事故认定书。
4. 其他相关证明材料：如工位出具的事故报告、工资单等。
六、申请人签名申请人签字：日期：七、其他需追加材料申请人在填写以上信息的需要配合提供相关的追加材料，以便相关部门能够对其申请进行全面、准确的审查。
以上为工伤保险待遇先行支付申请书表，申请人在填写申请材料时，需如实陈述情况，配合提供相关的证明材料，以便加快申请的审批流程。
建议申请人在申请前了解相关的政策规定，确保申请的合规性和及时性。
希望相关部门能够尽快审批通过，给予申请人及时的帮助和支持。
七、其他需追加材料在申请工伤保险待遇先行支付时，申请人还需要提供一些其他追加材料，以确保申请的全面性和准确性。
这些追加材料包括但不限于：1. 事故现场照片或录像：如果有事故发生现场的照片或录像，申请人需提供这些材料，以辅助工伤事故的认定和审查。
2. 经济损失证明：申请人需要提供与工伤事故直接相关的经济损失证明，例如医疗费用、误工费等相关凭证，以说明工伤对自身经济造成的影响。
3. 相关法律文书：如事故报告、公安机关出具的事故认定书等相关法律文书，有助于加快工伤保险待遇先行支付的审批流程。
4. 申请人的工作岗位及工作性质材料：申请人需提供其工作岗位及从事工作的具体性质，以便相关部门全面了解工作环境和事故发生的相关背景。
工伤保险伤残退休待遇申请表(样表)
工伤事故所在单位(盖章)XXXXXXXX是否工程项目： 是□ 否√□
个人基本信息
工伤人员姓名
XXX
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
工伤发生时间
XXXX年XX月XX日
移动电话
XXXXXXXXXXXX
家庭联系地址
XXXXXXXXXXXX
Hale Waihona Puke 家庭联系电话XXXXXXXXX
①按照《《广东省工伤保险条例》》规定参加职工基本医疗保险，由工伤保险基金承担应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，同时本人委托社会保险经办机构按规定从伤残待遇中扣缴个人应缴纳的职工医疗保险费，并享受相应医疗保险待遇。
②由工伤保险基金缴纳医保费的伤残退休人员，应当按照社保经办部门的要求在规定的时间内进行生存认证。因没有通过生存认证而被暂停或停止由工伤保险基金按月发放伤残津贴待遇的同时，其享受由工伤保险基金缴纳医保费的待遇也将暂停或停止，因此导致医疗保险待遇无法享受或受影响的，由伤残退休人员自行负责。
工伤职工本人签名（按指印）：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日
备注：领取伤残津贴人员应按规定进行待遇领取资格认证；认证周期为12个月；未按规定进行资格认证的，工伤保险基金将暂停发放待遇。
□2.不同意委托经办机构代缴代扣职工基本医疗保险费的：
在自行缴纳基本医疗保险费后，凭缴费原始凭证到经办机构报销应由用人单位缴纳的基本医疗保险费用。
声明
本人清楚工伤保险待遇相关政策和申领伤残津贴的两种方式，决定选择第 种方式领取伤残津贴，选择第 种方式扣缴职工医疗保险费。本人已阅读并知悉上述须知事项，并承诺遵守以上事项并承担相关法律责任。
邮政编码
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工伤工伤申请表模板
工伤工伤申请表模板工伤是指在工作过程中因工作原因受到的伤害或患病。
对于受到工伤的职工，需要及时向单位提交工伤申请表，以便及时获得工伤认定和相应的工伤保险待遇。
下面是工伤申请表的模板，职工可以根据实际情况填写相关信息。
工伤申请表申请人姓名：__________ 性别：______ 年龄：______ 职务：__________工伤发生时间：____年____月____日工伤发生地点：______________工伤事故经过描述：（详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）受伤部位及情况：（描述受伤部位的具体情况，如伤口大小、出血情况等）就医情况：（填写就医的医院名称、就诊科室、诊断结果等）申请理由：（简要说明为什么认为自己的伤害属于工伤，可以附上相关证据材料）申请人签名：__________ 日期：____年____月____日单位意见：单位负责人签名：__________ 日期：____年____月____日注意事项：1. 请申请人如实填写工伤申请表，提供准确的工伤事故经过和就医情况。
2. 申请人需要在工伤发生后及时向单位汇报，并在规定的时间内提交工伤申请表。
3. 单位负责人需要对工伤事故进行调查核实，并在工伤申请表上签字确认。
4. 工伤申请表一式两份，申请人和单位各保存一份备案。
5. 工伤申请表需在工伤发生后的规定时间内提交，逾期将影响工伤认定和相关待遇的享受。
以上是工伤申请表的模板，希望职工们能够在工伤发生后及时填写并提交工伤申请表，以便及时获得工伤认定和相应的保险待遇。
工伤是职工在工作中不幸遭遇的意外，我们希望能够通过合理的申请流程，为受伤职工提供及时有效的帮助和保障。
工伤待遇申请表怎样写
工伤待遇申请表怎样写
工伤待遇申请表是工伤保险的重要申请材料，正确填写工伤待遇申
请表对于工伤职工来说至关重要。
下面，我们将详细介绍工伤待遇
申请表的填写要点，希望能够帮助大家更好地了解和掌握相关知识。
首先，填写工伤待遇申请表时，职工需要填写个人基本信息，包括
姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
这些信息需要填写准确无误，以确保申请材料的真实性和有效性。
其次，职工需要填写工伤发生的时间、地点、原因，以及受伤情况
的简要描述。
这些信息对于工伤认定和待遇申请至关重要，需要尽
量详细和清晰地描述，以便相关部门能够准确判断工伤的性质和情况。
接下来，职工需要填写就医情况，包括就诊医院、诊断结果、治疗
情况等。
这些信息需要提供相关的医疗证明和诊断报告作为证据，
以支持工伤认定和待遇申请的有效性。
此外，职工还需要填写工伤期间的经济补偿情况，包括停工留薪期
间的工资收入、康复期间的医疗费用和生活补助等。
这些信息需要
提供相关的收入证明和费用发票作为证据，以支持工伤待遇的申请
和发放。
最后，职工需要在工伤待遇申请表上签字确认，并注明填表日期。
在填写完毕后，需要仔细核对各项信息是否准确无误，确保申请材料的完整性和真实性。
总之，正确填写工伤待遇申请表对于工伤职工来说至关重要。
希望大家能够认真对待工伤待遇申请表的填写，提供准确、完整的信息和相关证据，以便顺利申请工伤待遇，维护自身合法权益。
祝大家工作顺利，身体健康！。
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（提示：单位基本银行账户若已发生变化，请按规定办理相关调整手续，以确保相关 待遇按时足额支付。）
提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
当 待 遇 领取 人 为 工 伤 人 员 本 人 时 ， 由 工 伤 人 员本 人 签 名 ； 当 待 遇 领 取 人 非 工 伤 人 员 本 人 时 ， 由 待 遇 领 取 人 签 名 。
居住在异地的 工伤人员或待 遇领取人选择 邮汇支付方式 时 ， 为 必 填 项 。
工申 1 表
工伤保险待遇申请表
工伤(亡)人员姓名 个人基本信息 工伤发生日期 邮政地址 待遇领取人姓名 用人单位名称 单位基本信息 用人单位联系人姓名 用人单位联系地址 用工单位名称 待遇申报信息
例：李四 例:2014 年 8 月 1 日 例：浙江省杭州市 ** 路**弄**号**室 例：张三 例： 上海**有限公司 例：王五 例：上海市黄浦区** 路**弄**号**室 例：上海**有限公司
《认定工伤 决定书》中 “用人单 位 ” 信 息 。
例：000012**
例：58****12 例：20**01
《认定工伤 决定书》中 “用工单 位 ” 信 息 。
例：000012**
例：一级；生活完全不 能自理
工伤认定日期
例：2014 年 8 月 10 日
劳动能力鉴定结论 辅助器具及医疗费用 票据张数
《认定工 伤 决 定 书 》 出具的日 期 。
辅助器具配置项目
例：拐杖（1 付）
例：15 张
待遇支付方向调整 备注
因用工单位已垫付相关工伤保险待遇共计 例：100 员或待遇领取人签收的相关垫付凭证 例：1 位基本银行账户。
元，并按规定提供了由工伤人
张，现申请将相关垫付待遇支付至用工单
工伤保险待遇 原则上支付给 工伤保险待遇 领 取 人 ， 若 用 工 单 位 发 生 垫 付 ， 请填写已垫付 待 遇 金 额 ， 并 提 供由工伤人员 或其近亲属签 收的相关垫付 凭 证 （ 填 写 凭 证 张数） ，社保经 办机构将垫付 费用支付至用 工单位基本银 行 账 户 。
当待遇领取人 为工伤人员本 人时，无需填 写；当待遇领 取人非工伤人 员本人时，须 填 写 。
公民身份号码 联系电话 邮汇编码 公民身份号码 用人单位社保登记码 用人单位联系电话 用人单位邮政编码 用工单位社保登记码
例： 34010119800101****
例：58****12 例：21**01
例： 34010119800101****
（用人单位盖章） 申请日期： 2014 年 8 月 30 日
申请人签名：例：李四
加 盖 《 认 定 工 伤 决 定 书 》 中 “ 用 人 单 位 ” 公 章 。
上海市社会保险事业管理中心制