不良事件管理

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护理不良事件分级上报及管理制度

护理不良事件分级上报及管理制度

护理不良事件分级上报及管理制度1.临床发生护理不良事件,当事人立即向管床或值班医生和护士长汇报,迅速采取补救措施,及时纠正错误,降低影响和危害,同时做好病人和家属的解释和沟通工作。

与争议有关的病案、药品、血液、物品等封存备查。

2.分级上报与管理(1)如为一级或二级护理不良事件,科室或当事人应立即电话通知护理部(白天)或值班护士长(节假日、晚间)。

接报者视情节向分管院领导汇报,向相关科室与部门通报事件情况,共同研究对策避免事件进一步升级。

24小时内当事人提供书面事情经过及认识,科室上报护理不良事件,一周内完成讨论。

(2)如为三级护理不良事件,当事人应及时汇报科室护士长,护士长逐级汇报。

48小时内当事人提供书面事情经过及认识,上报护理不良事件,二周内完成讨论。

(3)如为四级护理不良事件,三天内科室上报护理不良事件,一月内完成讨论,总结经验。

3.科室针对发生的护理不良事件认真组织讨论。

一、二、三级护理不良事件科护士长参加,必要时护理部主任参加,着重从管理系统、工作流程、规章制度上分析查找原因,制定并落实改进措施,并及时完成“护理不良事件改善报告”。

护士长将科室讨论结果上报科护士长,科护士长审核签署意见后上报护理部,护理部审核并签署意见;四级护理不良事件科内自行组织讨论。

4.护理部进行调查核实,根据事件性质和级别向院分管领导汇报或报请院医疗安全管理委员会讨论,确定性质,提出处理意见。

5.建立多途径护理不良事件上报,如信息系统上报或书面上报。

按规定时间完成上报。

6.对及时、主动上报护理不良事件,无明显违反护理规章制度和操作规程且未造成不良后果及影响的个人,提倡非处罚性处理或适当予以奖励。

附:医疗不良事件分级(SH9分类法)—划分成I-IV四个级别I级--有过错事实并且造成后果的事件。

如果两者有因果关系,根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”,在不良事件中级别应属最高。

II级--无过错事实但造成后果的事件。

不良事件处置管理制度

不良事件处置管理制度

不良事件处置管理制度第一章总则第一条为规范和加强公司对不良事件的处置,保障公司的利益和声誉,特制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于公司及其下属单位的所有员工。

第三条不良事件是指在公司生产经营活动中发生的,对公司形象、声誉、利益等造成严重影响或危害的事件。

第四条公司将建立不良事件处置小组,负责对不良事件进行调查、处理和后续跟进工作。

第五条任何员工发现或被告知不良事件发生时,应及时向公司管理部门报告,配合公司做好相应的处置工作。

第二章不良事件的发现与报告第六条公司将建立不良事件报告渠道,员工可以通过口头、书面、电话、邮件等方式向公司管理部门报告不良事件。

第七条公司管理部门应及时接收并记录员工报告的不良事件,并根据事件的严重程度进行分类和处理。

第八条公司管理部门应对员工提供的不良事件信息进行初步核实,确保事件情况的真实性和可靠性。

第九条公司将建立不良事件的风险评估机制,对事件造成的影响和损失进行评估,并制定相应的应对方案。

第十条公司对员工报告的不良事件保密,不得泄露员工个人信息和相关资料。

第三章不良事件的处理第十一条不良事件处理小组应及时召开会议,对报告的不良事件展开调查和处理工作。

第十二条不良事件处理小组应根据不同类型的事件,制定相应的处理方案和措施。

第十三条不良事件处理小组应向上级主管部门报告处理情况,并寻求上级主管部门的支持和指导。

第十四条不良事件处理小组应及时向公司领导层报告事件处理情况,并提出改进意见和建议。

第十五条公司将建立不良事件处理的记录系统,对事件的处理过程和结果进行记录和归档。

第四章不良事件的追踪与反馈第十六条公司将建立不良事件的追踪与反馈机制,对事件的后续影响和处理效果进行监控和评估。

第十七条公司将根据不良事件的性质和严重程度,对相关责任人进行追责或奖惩。

第十八条公司将对不良事件的处理效果进行总结和分析,提出改进措施和建议,避免类似事件再次发生。

第五章管理制度的执行与监督第十九条公司将对本管理制度的执行情况进行定期检查和评估,确保制度的有效实施。

护理不良事件制度及处理流程

护理不良事件制度及处理流程

护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

2. 护理不良事件分类:(1)用药错误:病人住院期间,护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度,打错针、发错药,采血错误等。

(2)非计划性拔管:病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

(3)手术患者、手术部位发生错误。

(4)意外事件:病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

二、护理不良事件管理制度1. 预防措施:完善护理质量管理制度,加强护理人员培训,提高护理水平,严格执行医嘱,确保患者安全。

2. 登记报告:对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记,并报护理部。

护士长经常检查,定期组织讨论和总结。

3. 事件报告:事件发生后,责任人应立即报告护士长,根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。

三、护理不良事件处理流程1. 事件发生:发生护理不良事件后,责任人应立即报告护士长,并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

2. 护士长了解情况:护士长应及时了解情况,于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报,以引起每位护理人员的重视。

3. 组织讨论:护士长一周内组织全体护理人员进行讨论,确定不良事件级别,分析事件发生的原因,对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。

4. 制定改进措施:针对不良事件原因,制定针对性的改进措施,加强护理人员培训,提高护理质量,防止类似事件再次发生。

5. 护理部审核:护理部对不良事件进行审核,对事件处理情况进行监督,确保改进措施的落实。

6. 跟踪评价:对实施改进措施的效果进行跟踪评价,及时调整措施,确保患者安全。

四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

不良事件管理制度

不良事件管理制度

不良事件管理制度一、目的为了提高医疗质量和患者安全,建立健全医疗安全不良事件管理制度,规范医疗安全不良事件的报告、处理和分析工作,保障患者和医务人员的安全,提高医疗服务水平,特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医院内所有医疗、护理、药学、检验、放射、手术、行政管理等部门和人员。

三、定义医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、对患者、医务人员或医院设施造成伤害或潜在伤害的事件。

包括医疗差错、医疗事故、患者投诉、医疗设施故障、职业暴露等。

四、报告原则1. 及时性:医疗安全不良事件发生后,应立即报告。

2. 真实性:报告内容应真实、准确,不得隐瞒、虚报。

3. 完整性:报告应包括事件发生的时间、地点、当事人、事件经过、后果、原因分析等内容。

4. 保密性:对涉及个人隐私、商业秘密的信息,应予以保密。

五、报告流程1. 发生医疗安全不良事件后,当事人或发现人应立即向所在科室负责人报告。

2. 科室负责人应在2小时内向医院医疗安全管理办公室报告。

3. 医院医疗安全管理办公室应在2小时内向医院领导报告。

4. 医院领导应在2小时内向上级卫生行政部门报告。

5. 对重大医疗安全不良事件,应立即向上级卫生行政部门报告。

六、处理措施1. 医院医疗安全管理办公室负责对报告的医疗安全不良事件进行调查、核实和处理。

2. 对发生医疗差错、医疗事故的当事人,根据情节轻重,给予批评教育、暂停执业资格、解除劳动合同等处理。

3. 对发生医疗设施故障、职业暴露等事件的,应立即采取措施,防止事态扩大,并及时进行维修、消毒、治疗等。

4. 对患者投诉,应认真调查,及时给予答复,对确有问题的,应采取相应措施,保障患者权益。

七、分析与改进1. 医院医疗安全管理办公室应定期对医疗安全不良事件进行汇总、分析,提出防范措施。

2. 对发生的医疗安全不良事件,应组织相关人员进行讨论,分析原因,提出改进措施。

3. 对重复发生的医疗安全不良事件,应加强监管,确保整改措施落实到位。

不良事件管理制度和流程范文

不良事件管理制度和流程范文

不良事件管理制度和流程范文不良事件管理制度和流程范一、导言不良事件是在企业运营过程中不可避免的问题,如果不加以管理和处理,不仅会对企业形象造成损害,还可能给企业的正常运营带来严重影响。

因此,建立健全的不良事件管理制度和流程是企业的必然选择。

二、不良事件管理制度1. 定义不良事件:不良事件是指企业在生产、经营、销售等过程中出现的违反法律法规和道德规范,对消费者权益和社会公共安全产生负面影响的事件。

2. 制度目的:建立不良事件管理制度的目的在于及时识别、防范、处理不良事件,保护消费者权益和企业声誉。

3. 责任人员:设立不良事件管理委员会,委员会成员包括公司高层管理人员、法务部门、市场部门、质量管理部门、客户服务部门等相关责任人员。

4. 事件报告:任何不良事件发生后,相关人员应立即向不良事件管理委员会报告,并尽快启动不良事件管理流程。

5. 处理流程:不良事件的处理流程应包括事件调查、风险评估、问题解决、修复和预防措施等环节。

6. 结果反馈:不良事件的处理结果应及时反馈给相关责任人员,并在内部进行总结和学习,以避免类似事件再次发生。

三、不良事件管理流程范1. 事件调查(1)内部调查:由不良事件管理委员会指定调查组进行内部调查,了解事件发生的具体经过、原因和责任人等。

(2)外部调查:如有需要,可以委托第三方专业机构进行调查,以确保调查的客观性和公正性。

(3)调查报告:调查组应及时提交不良事件调查报告给不良事件管理委员会,详细记录调查的结果和结论。

2. 风险评估(1)风险识别:根据调查报告,对不良事件可能导致的风险进行识别和评估,包括消费者安全、法律法规遵从性、企业声誉等方面的风险。

(2)风险评估报告:风险评估报告应包括风险的严重程度、影响范围、应对措施等内容。

3. 问题解决(1)责任追究:根据调查报告和风险评估报告,对相关责任人进行责任追究,包括违反企业规章制度的处罚和法律法规违规的处理等。

(2)问题解决方案:制定解决不良事件的方案,包括召回、损失赔偿、产品改进等具体措施。

不良事件管理制度模板

不良事件管理制度模板

不良事件管理制度模板一、目的为了提高医疗服务质量,保障患者安全,及时发现和处理医疗服务过程中的不良事件,制定本管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗服务提供者,包括医生、护士、医技人员及其他工作人员。

三、定义不良事件:指在医疗服务过程中,因各种原因导致的患者或医务人员受到伤害的事件。

四、组织机构1. 成立不良事件管理委员会,负责不良事件的监督、指导和协调工作。

2. 设立不良事件报告中心,负责接收、记录和初步分析不良事件报告。

五、不良事件分类1. 医疗事故:指因医疗行为导致的患者死亡、残疾或功能障碍。

2. 医疗差错:包括诊断错误、治疗错误、药物错误等。

3. 医疗意外:指在正常医疗行为中发生的不可预见的意外伤害。

4. 医疗投诉:患者或其家属对医疗服务不满提出的正式投诉。

六、报告机制1. 强制报告:所有医务人员在发现不良事件后,必须立即报告。

2. 匿名报告:鼓励匿名报告,保护报告者隐私。

3. 报告流程:发现不良事件→ 立即报告→ 记录详细信息→ 初步评估→ 报告不良事件委员会。

七、处理流程1. 初步评估:对不良事件进行初步评估,判断其严重性和紧急性。

2. 紧急处置:对于紧急情况,立即采取相应措施,减轻或消除不良后果。

3. 深入调查:对不良事件进行深入调查,查明原因,收集证据。

4. 制定措施:根据调查结果,制定改进措施,防止类似事件再次发生。

5. 跟进监督:对改进措施的实施情况进行监督,确保其有效性。

八、教育培训1. 定期对医务人员进行不良事件管理制度的培训。

2. 加强医疗安全教育,提高医务人员的风险意识。

九、记录与档案1. 所有不良事件的报告、处理记录和改进措施均需详细记录,并归档保存。

2. 档案保存期限不得少于五年。

十、激励与惩罚1. 对于积极报告不良事件并采取措施防止后果扩大的行为,给予表扬和奖励。

2. 对于隐瞒不报、延误报告或不采取改进措施的行为,根据情节轻重,给予相应的处罚。

十一、持续改进1. 定期对不良事件管理制度进行评审和更新。

2024年不良事件管理制度(精选6篇)

2024年不良事件管理制度(精选6篇)

2024年不良事件管理制度(精选6篇)不良事件管理制度篇11、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。

2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。

各护理单元应建立不良事件登记本,及时据实登记。

3、发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。

4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。

情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部,其他不良事件48小时内上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。

不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写“压疮报告单”。

5、发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。

6、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程,热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,5个工作日内给予答复。

重大护理投诉,上报医院备案、讨论。

7、护理不良事件发生后,病区和科室要组织护士进行讨论,分析原因,及时制订改进措施,并跟踪改进措施落实情况,定时对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度,鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件,以及有效杜绝差错的事例。

如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件,一经查实,视情节轻重给予处理。

9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。

10、由护理安全质量管理小组,对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。

临床实验中不良事件的管理PPT培训课件

临床实验中不良事件的管理PPT培训课件
肯定 同时符合评定标准 1、4、5,不符合标 准3
很可能 同时符合评定标准 1、2、4,不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2,或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述,以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用, 采取了哪些医疗措施?AE 的结局是什么?有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中,包括实验室 检查的通知单(如:X 线检查、心电图等)和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗,研究者应将受试者的病 例摘要(包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等)交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前,对所有参加 临床试验的研究者集中培训,使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP,确保对 AE 不遗漏、不 忽视,在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查,监查时要抽出专门时间处理 AE,对发现操作有误的地方,对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件(Significant Adverse Event)即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常,并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件,SAE 最为严重,除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施(如停药、退出、 调整剂量和对症治疗) 。比如在某心血管药物的临床

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程一、护理不良事件的定义及分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

为了便于不同事件的处理,将护理不良事件分为以下几类:1. 不良治疗:包括给药错误、治疗错误、执行医嘱错误、输血错误、医院感染暴发、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等。

2. 意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等。

3. 医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。

4. 饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物等。

二、护理不良事件的分级管理根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害,将护理不良事件分为三级。

1. 一级:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,对患者造成中度以上的伤害;或有以下情形之一者:护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术病人身份或部位识别错误;体内遗留手术器械或敷料等;病人因意外事件死亡;输错血;抽错备血及血型鉴定标本;不做皮试用药;重要管道意外滑脱;跌倒有严重后果;高危药物外渗有不良后果;院内压疮(难免压疮除外)。

2. 二级:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件。

以下10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围,无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。

3. 三级:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。

三、护理不良事件的上报流程1. 发生不良事件后,要本着病人第一、平安第一的原则,先救治病人,在规定时限内逐级上报。

不良事件管理制度内容

不良事件管理制度内容

不良事件管理制度内容1. 前言不良事件是指在企业经营过程中发生的与产品或服务质量有关的意外事故或不良行为。

为了保障企业的经营稳定和消费者的权益,制定不良事件管理制度是非常必要的。

本文将详细介绍不良事件管理制度的内容和要点。

2. 目的与适用范围不良事件管理制度的目的在于建立健全的风险控制机制,规范不良事件的管理流程,保障企业和消费者的利益。

该制度适用于企业内部所有与不良事件管理相关的部门和人员。

3. 定义3.1 不良事件定义不良事件是指与产品或服务质量相关的意外事故或不良行为,包括但不限于产品瑕疵、服务差错、客户投诉等。

3.2 不良事件等级划分根据不良事件的严重程度和影响范围,不良事件等级划分如下:•一级不良事件:对人身安全或财产安全造成直接严重威胁的事件,或者对企业声誉、利益造成严重损失的事件。

•二级不良事件:对人身安全或财产安全有一定威胁的事件,或者对企业声誉、利益造成一定损失的事件。

•三级不良事件:对人身安全或财产安全有较小威胁的事件,或者对企业声誉、利益造成较小损失的事件。

•四级不良事件:对人身安全或财产安全没有直接威胁的事件,对企业声誉、利益影响较小的事件。

4. 不良事件管理流程不良事件管理流程包括不良事件的报告、调查、处置和跟踪等环节。

4.1 不良事件报告不良事件报告是指发生不良事件后,相关部门或人员需要按照规定的程序向上级主管部门进行报告的过程。

报告内容应包括事件经过、影响程度、原因分析及采取的应急措施等。

4.2 不良事件调查不良事件调查是指对不良事件进行详细调查,确定事件的原因和责任人,并采取相应措施进行处理。

调查结果应及时向上级主管部门汇报,并对事件的界定和等级进行评估。

4.3 不良事件处置不良事件处置是指根据不同等级的不良事件,采取相应的措施进行处理。

一级和二级的不良事件应由专门的应急处理小组负责,三级和四级的不良事件可以由各部门自行处置。

4.4 不良事件跟踪不良事件跟踪是指对已处置的不良事件进行后续监测和跟踪。

科室不良事件管理小组职责

科室不良事件管理小组职责

科室不良事件管理小组职责1. 我们科室不良事件管理小组得时刻保持警惕呀!就像守门员一样,要把所有可能的不良事件都挡在门外。

比如上次有个病人差点摔倒,还好我们及时发现处理了。

我们的职责就是要第一时间察觉到这些潜在危险,及时采取措施,大家说是不是呀!2. 咱这管理小组得对每一个不良事件都认真对待啊!这可不是开玩笑的。

好比侦探查案,不放过任何一个蛛丝马迹。

上次药品摆放错误的事件,我们不就是这样仔细排查找到原因的嘛!3. 科室不良事件管理小组要主动出击呀!不能等着问题来找我们。

就像猎人寻找猎物一样,主动去发现那些隐藏的不良事件。

比如那次仪器故障,我们就是主动巡查发现的呢!4. 我们得像爱护自己眼睛一样爱护病人的安全呀!这就是我们科室不良事件管理小组的重要职责。

像上次病人投诉服务态度不好,我们就得赶紧去解决,让病人满意呀!5. 管理小组得紧密合作呀!大家齐心协力才能把工作做好。

这就像拔河比赛,每个人都要用力。

上次处理医患纠纷,不就是大家一起努力才解决的嘛!6. 我们得对不良事件有超强的敏感度呀!不能有丝毫马虎。

就如同警犬对气味的敏感一样。

比如那次病人用药出现异常反应,我们马上就察觉到了呀!7. 科室不良事件管理小组得快速反应啊!不能磨蹭。

就像消防员救火一样,争分夺秒。

上次突发的医疗设备故障,我们迅速行动解决了问题,多厉害呀!8. 咱管理小组要严格监督呀!不能让不良事件有可乘之机。

这就像监考老师一样严格。

上次有个操作不规范的,不就被我们及时发现纠正了嘛!9. 我们科室不良事件管理小组可不能掉以轻心啊!这责任重大着呢!就像飞机的驾驶员,一丝差错都不能有。

上次病人信息错误的情况,还好我们及时发现改正了呀!10. 管理小组得不断学习进步呀!跟上时代的步伐。

就像学生要不断学习新知识一样。

比如上次新的医疗规定出来,我们赶紧学习掌握,才能更好地履行职责呀!结论:科室不良事件管理小组的职责至关重要,关系着病人的安全和医疗质量,我们一定要认真负责地做好每一项工作。

不良事件报告管理制度7篇

不良事件报告管理制度7篇

不良事件报告管理制度7篇【第1篇】医院护理不良大事报告管理制度职业防护管理制度1.加强教导,加深护士对医疗锐器和职业裸露的认可,把握标准预防的概念和措施,并予以重视。

1) 标准预防的概念:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,不论是否有显然的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必需实行防护措施。

2) 标准预防的措施:①洗手:接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物极其污染物品,不论其是否戴手套,都必需洗手。

遇有下述状况必需立刻洗手:摘除手套后、接触病人前后、可能污染环境或传染其他人时。

②戴手套:接触病人的上述物质及其污染物品时;接触病人黏膜和非完整皮肤均应戴手套;对病人既接触清洁部位,又接触污染部位时应更换手套;在任何状况下处理深层体液时必需戴手套,完成工作后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。

③上述物质时可能发生喷溅时,应戴眼罩、口罩,并穿防护衣,以防医护人员皮肤、黏膜和衣服受到污染。

④被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应准时处理,重复使用的医疗仪器设备应举行清洁和适当。

⑤准时处理污染的床单,防止接触病人的皮肤和黏膜,以防污染衣物及微生物传扬。

⑥锋利器具和针头应当心安放,准时置于固定的容器内,以防刺伤。

⑦医护人员举行各项医疗操作前后,在清洁及环境表面消毒时,应严格遵守各项操作规程。

⑧可能污染环境或不能保持环境卫生的病人应予隔离。

2.教导并订正护士的不规范操作。

不规范操作主要有:将用过的锐器或注射器举行分别、浸泡、清洗;将用过的针帽套回针头;将血液或体液从一个容器转到另一个容器;将针头遗落在不耐刺的容器中;不准时处理用过的利器等。

3.在举行侵袭性护理操作过程中,要保证有充沛的光芒,并特殊注重防止被针头、缝合针、刀片等利器刺伤或者划伤。

4.把握医疗锐器的处理原则及办法,削减污染物和工作人员的二次污染。

处理原则是:锐器使用后立刻放入固定的坚硬的利器盒里;对重复使用的注射器和其他医疗器具举行严格的灭菌处理;禁止徒手接触污染的利器,手术中利器应用传递容器传递。

不良事件监测管理制度

不良事件监测管理制度

不良事件监测管理制度第一章总则第一条为了加强不良事件监测管理,提高医疗机构服务质量,保障患者安全,根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等有关法律法规,制定本制度。

第二条本制度所称不良事件,是指在医疗机构诊疗过程中,发生的对患者健康造成或者可能造成损害的事件。

第三条不良事件监测管理应当遵循自愿、客观、公正、保密的原则。

第四条医疗机构应当建立不良事件监测管理制度,明确不良事件监测管理组织机构、职责、工作程序和奖惩措施等。

第二章组织机构与职责第五条医疗机构应当成立不良事件监测管理组织,负责不良事件监测管理工作。

不良事件监测管理组织应当由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、医务人员、医学伦理人员等组成。

第六条不良事件监测管理组织的职责:(一)制定不良事件监测管理制度和相关工作程序;(二)组织、协调、指导不良事件监测工作;(三)分析、评估不良事件,提出改进措施;(四)定期向医疗机构负责人报告不良事件监测情况;(五)对不良事件监测管理人员和医务人员进行培训和考核。

第七条医疗机构应当明确不良事件监测管理人员的职责,负责不良事件信息的收集、报告、分析和改进措施的实施。

第三章不良事件监测与报告第八条医疗机构应当鼓励和引导医务人员及时发现和报告不良事件。

医务人员发现不良事件,应当及时向不良事件监测管理人员报告。

第九条不良事件监测管理人员应当对报告的不良事件进行登记、核实、分析,根据不良事件的性质和严重程度,采取相应的措施。

第十条医疗机构应当建立不良事件信息系统,实现不良事件信息的收集、报告、分析和反馈等功能。

第十一条医疗机构应当及时向所在地卫生行政部门报告不良事件,并按照有关规定向其他相关部门报告。

第四章不良事件处理与改进第十二条医疗机构应当对不良事件进行调查,查明不良事件发生的原因和责任,提出改进措施。

第十三条医疗机构应当对不良事件的处理情况进行记录,并纳入医疗质量管理体系。

第十四条医疗机构应当根据不良事件的性质和严重程度,采取相应的改进措施,防止不良事件再次发生。

icu不良事件管理制度

icu不良事件管理制度

icu不良事件管理制度一、前言随着医疗技术的不断发展和医疗水平的提高,ICU(Intensive Care Unit,重症监护室)在救治危重病人方面起着至关重要的作用。

然而,由于ICU病情复杂、抢救性治疗强度大,不良事件的发生风险也相对较高。

因此,建立健全的ICU不良事件管理制度,对于提高ICU治疗质量、降低医疗事故风险、保障患者安全具有重要意义。

二、ICU不良事件的定义和分类1. 不良事件的定义:不良事件是指在医疗过程中对患者造成或可能造成损害的事件,包括病情进展、治疗效果不佳、医疗错误、医疗设备故障等。

不良事件的严重程度可分为轻微、中度和重大。

2. ICU不良事件的分类:根据不良事件的发生原因和后果,ICU不良事件可分为以下几类:(1)医疗操作不当:包括手术操作失误、药物使用错误、导管置入不当等。

(2)医疗设备故障:包括呼吸机故障、心电监护仪故障、输液泵故障等。

(3)院内感染:包括呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染等。

(4)药物不良反应:包括药物过敏、药物相互作用等。

(5)其他原因:包括患者出现过敏反应、家属抗拒治疗等。

三、ICU不良事件管理的重要性1. 保障患者安全:ICU病人病情危急,一旦发生不良事件,后果可能不堪设想。

建立健全的不良事件管理制度,可以有效降低患者安全风险,保障患者生命和健康安全。

2. 提高医疗质量:通过不良事件管理,可以及时发现和纠正医疗差错和隐患,从而提升ICU治疗质量和医疗水平。

3. 促进团队合作:不良事件管理需要多学科、多专业的合作,可以促进医护人员之间的沟通和协作,提高团队协作效率。

4. 提升医疗服务水平:建立健全的不良事件管理制度,可以增强医院的诚信度和竞争力,提升医院的整体服务水平。

四、ICU不良事件管理制度的建立与实施1. 制定管理制度:医院应当制定ICU不良事件管理制度,并明确规定不良事件的发生、报告、调查、处理和追踪的程序和责任人。

2. 建立报告机制:医护人员发现或疑似不良事件时,应立即向相关领导或专业人员报告,并填写不良事件报告表。

不良事件报告管理制度

不良事件报告管理制度

不良事件报告管理制度一、引言不良事件是指在医疗、护理、药品、医疗器械等过程中发生的非预期事件,可能导致患者伤害、财产损失或服务中断。

为提高医疗质量,保障患者安全,建立完善的不良事件报告管理制度至关重要。

本文将从不良事件报告管理制度的定义、目的、适用范围、不良事件定义和分类、报告程序、分析和改进、奖励与惩罚等方面进行阐述。

二、定义和目的1. 定义不良事件报告管理制度是指针对医疗、护理、药品、医疗器械等过程中发生的非预期事件,制定相应的报告、分析、改进措施,以提高医疗质量,保障患者安全。

2. 目的(1)提高医疗质量,保障患者安全。

(2)及时发现和纠正医疗过程中的安全隐患。

(3)促进医疗、护理、药品、医疗器械等领域的持续改进。

(4)建立良好的医疗风险管理机制。

三、适用范围本制度适用于医院、诊所、卫生院等医疗机构以及药品、医疗器械生产企业。

四、不良事件定义和分类1. 不良事件定义不良事件是指在医疗、护理、药品、医疗器械等过程中发生的非预期事件,可能导致患者伤害、财产损失或服务中断。

2. 不良事件分类(1)医疗差错:如手术部位错误、输液错误等。

(2)护理差错:如给药错误、护理操作失误等。

(3)药品不良事件:如药物过敏、药物不良反应等。

(4)医疗器械不良事件:如医疗器械故障、医疗器械引起的感染等。

(5)患者意外事件:如跌倒、走失等。

(6)其他不良事件:如火灾、医疗设备故障等。

五、报告程序1. 发现不良事件后,当事人应立即停止相关操作,采取措施防止事件扩大,并立即向上级领导报告。

2. 上级领导接到报告后,应立即组织相关人员进行调查、核实,并根据事件性质和严重程度,按照规定的报告程序进行上报。

3. 各级领导在接到报告后,应认真对待,及时采取措施,防止事件扩大,并及时向上级领导报告处理情况。

六、分析和改进1. 对发生的不良事件,应组织相关人员开展调查、分析,找出事件发生的原因,制定针对性的改进措施。

2. 对发生的不良事件,应认真总结经验教训,加强员工培训,提高员工的风险防范意识和应对能力。

不良事件安全管理制度

不良事件安全管理制度

不良事件安全管理制度一、背景介绍不良事件是指在医疗机构内或者在医疗过程中发生的不符合标准的事件。

不良事件涉及到医疗质量、患者安全等多个方面,对患者及医疗机构都会造成严重的影响。

为了规范不良事件的处理流程,提高医疗质量,保障患者安全,医疗机构需要建立完善的不良事件安全管理制度。

二、制度目的不良事件安全管理制度的目的是明确不良事件的定义、分类、处置流程和责任分工,规范医疗机构内部的管理机制,提高医疗质量和患者安全水平,减少和避免不良事件的发生,确保医疗过程中的患者利益得到最大程度的保障。

三、不良事件的定义和分类1. 不良事件的定义:指在医疗过程中或者医疗机构内发生的不符合标准、规范或者潜在对患者造成伤害的事件。

不良事件包括但不限于医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等。

2. 不良事件的分类:按照不良事件的严重程度和影响范围可分为轻微不良事件、一般不良事件和严重不良事件。

具体分类标准如下:(1)轻微不良事件:对患者的影响较轻,不会造成长期伤害或者生命危险,医疗机构可以在内部进行处理,无需向监管部门或者患者家属报告。

(2)一般不良事件:对患者的影响一般,可能导致短期伤害或者疾病恶化,医疗机构需及时进行调查和处理,并按照规定向监管部门报告。

(3)严重不良事件:对患者的影响严重,可能导致长期伤害或者生命危险,医疗机构需立即启动应急预案,进行全面调查和处理,并向监管部门和患者家属进行报告。

四、不良事件的处理流程不良事件的处理流程主要包括事件报告、事件调查、责任追究、风险评估和改进措施五个步骤。

1. 事件报告:医疗机构内部所有相关人员都有责任和义务发现和报告不良事件。

医疗机构应建立健全的事件报告制度,明确事件的报告要求、流程和责任人。

在发生不良事件后,相关人员应立即向医疗机构的事件管理部门报告,做好记录和留存相关证据。

2. 事件调查:医疗机构需成立调查组对不良事件进行全面的调查和分析。

调查组应由不涉及此事件的专业人员组成,对事件的发生原因、责任人员、影响范围等进行逐一排查,并形成调查报告。

不良事件管理制度内容

不良事件管理制度内容

不良事件管理制度1. 引言不良事件管理制度是组织内部设立的一套规范,旨在有效应对和处理各类不良事件。

通过建立健全的不良事件管理制度,可以帮助组织及时发现、快速应对和解决不良事件,保护组织的声誉和利益,提高内部管理水平。

本文将介绍不良事件管理制度的重要性、目的以及各个环节的具体内容。

2. 不良事件管理制度的重要性不良事件是指组织在运营过程中出现的各类不符合法律法规、规范要求或组织内部规定的事故、事项或状况。

不良事件的发生可能对组织造成负面影响,包括经济损失、声誉受损、法律风险等。

因此,建立不良事件管理制度具有如下重要性:•风险防控:制度化的管理措施可以帮助组织及时发现不良事件,以便采取措施进行防控,降低风险发生概率。

•规范运营:不良事件管理制度可以规范组织的运营行为,提高管理水平和工作效率,确保组织的正常运作。

•保护利益:通过建立不良事件管理制度,可以有效保护组织的声誉和利益,减少损失。

•提升企业形象:对外宣传组织具备健全的不良事件管理制度,可以提升组织的形象和信誉度,增强市场竞争力。

3. 不良事件管理制度的主要内容3.1 事件分类与级别划定不良事件应根据其性质和严重程度进行分类和级别划定,以便对不良事件进行优先级管理和资源分配。

3.2 不良事件报告与接收每个部门和员工应对发生的不良事件进行及时报告,并确保报告内容真实准确。

组织应设立相应的接收渠道,接收并处理不良事件报告,确保及时响应和处理。

3.3 不良事件调查与分析对报告的不良事件,组织应立即进行调查和分析,确定事件的原因、责任方和影响范围。

通过深入分析,可以为后续的处理和风险防控提供有效依据。

3.4 不良事件处理与纠正措施一旦不良事件发生,组织应立即采取相应措施进行处理,并制定纠正措施,以避免类似事件再次发生。

组织应确保纠正措施的有效性,并及时跟进落实。

4. 不良事件管理制度的执行与监督4.1 员工培训与意识提升组织应定期对员工进行不良事件管理制度的培训,提高员工的意识和能力,使其熟悉制度要求,并能够主动识别和报告不良事件。

护理不良事件报告管理制度

护理不良事件报告管理制度

护理不良事件报告管理制度护理不良事件是指在护理工作中,发生的不在计划内、未预计到或与预期结果不相符合的事件,可能影响患者的诊疗结果,增加患者的痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或影响正常诊疗工作运行,如:用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床、压力性损伤、严重药物外渗及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。

一、护理不良事件管理原则上执行医院《医疗质量(安全)不良事件管理制度》二、护理不良事件分类分级护理不良事件实行分类分级管理,按照发生后果的严重程度分为4类9级:(一)Ⅳ类事件(隐患事件):未发生不良事件A级:环境或条件可能引发不良事件(二)Ⅳ类事件(无后果事件):发生不良事件,但未造成患者伤害B级:不良事件发生但未累及患者C级:不良事件累及患者但没有造成伤害D级:不良事件累及患者,需进行监测以确保患者不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生(三)Ⅳ类事件(有后果事件):发生不良事件,且造成患者伤害E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间G级:不良事件造成患者永久性伤害H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命(四)Ⅳ类事件(警告事件):发生不良事件,造成患者死亡I级:不良事件发生导致患者死亡三、护理不良事件报告流:(一)发生不良事件后应在第一时间通知主管医师(或值班医师)和护士长,配合医师及时采取相应处理措施,最大限度地减少对患者的伤害程度。

(二)电话报告:对Ⅳ类警告事件和Ⅳ类有后果事件,护士长立即上报总护士长和护理部,Ⅳ类无后果事件和Ⅳ类隐患事件于24—48小时内上报总护士长和护理部,必要时在护理单元内通报,以引起每位护理人员的重视。

(三)网络直报:发生护理不良事件后48小时内,当事人或其他发现人员通过医院安全(不良)事件智能报告系统进行网络直报,上报内容根据要求逐项填写。

(四)书面报告书面报告仅限于在医院信息平台无法使用的情况下使用,发生安全(不良)事件后48小时内,当事人或其他发现人员填写《护理不良事件报告表》,填写后上报相关部门。

不良事件报告管理制度

不良事件报告管理制度

不良事件报告管理制度1. 不良事件报告呀,就像给医生看病,小毛病就赶紧说出来,别等成了大问题再处理。

就像小王在生产车间,看到机器有些不对劲,马上就向主管报告,这就叫及时的不良事件报告。

2. 报告不良事件就像提醒大家不要走错路一样,你看路上有个坑,早点通知大家,小李在项目中发现了问题,马上上报,这就是为了避免大家都掉进同样的坑里。

3. 不良事件报告管理制度呢,就是要让每个人都有责任心,就像守护一个大花园,每个人都要报告发现的害虫情况,这样花园才能繁茂成长。

小陈看到生产线上出现瑕疵,立马去汇报,这就是花园里的好园丁。

4. 报告不良事件其实和喊“狼来了”有点相似,但这个“狼”是真狼,喊出来是为了提醒所有人注意风险。

小李在实验室里发现仪器有异常,赶紧报告,大家就能提前做好准备,防止事情变糟。

5. 不良事件报告呢,说白了就是“见事儿不能装看不见”,就像下雨天你发现有漏水,报告就是找人来修,而不是看着水滴下去。

小赵在客户反馈中发现问题苗头,赶紧上报,团队才能迅速应对。

6. 管理制度就像是一个“水坝”,每次有点小问题就像是水坝上冒出的小洞,及时报告就是赶紧补上小洞,要不然小洞不管,时间一长可就会决堤了。

小孙看到产品包装出问题,马上汇报,大家迅速补救,这就避免了更大的损失。

7. 不良事件报告是为了保护大家呀,就像打仗时有哨兵看到敌人,必须吹号角通知整个部队。

小马发现供应商原料有问题,立刻报告,整个生产线都能因此停下来避免更多浪费。

8. 有时候报告不良事件,就像跟老师告状似的,你可能不想多事,但有问题就得说出来,不然最后可能大家都会吃苦头。

小张发现流程中存在安全隐患,虽然是麻烦,但他还是选择报告,确保大家的安全。

9. 报告制度就像给农作物施肥,一次次小问题的报告和改进,就像一层层加肥,防止作物生病,确保整个项目的健康成长。

小李每次发现哪儿有潜在问题就报告,这就像为项目健康保驾护航。

10. 不良事件管理其实也挺需要勇气的,就像面对一只大灰狼,你可能不愿说出来,但是不说它就会越闹越大。

不良事件检查管理制度

不良事件检查管理制度

不良事件检查管理制度第一章总则第一条为了规范和加强不良事件的检查管理工作,提高不良事件的处置效率和质量,保障医疗服务的安全性和有效性,根据相关法律法规,制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构、药品生产企业等在医疗领域从事不良事件监测、检查管理工作的单位。

第三条不良事件检查管理应坚持责任明确、程序规范、效果显著、信息公开的原则。

第四条不良事件检查管理包括不良事件的采集、登记、评估、报告、分析、处置和追踪等环节。

第五条医疗机构应当设立专门的不良事件监测、检查管理机构,配备专业的不良事件检查管理人员。

第六条不良事件监测、检查管理机构应当定期组织对不良事件的发生情况进行分析研究,提出改进建议并报告上级主管部门。

第七条不良事件监测、检查管理机构应当建立健全不良事件的记录档案,并保密相关信息。

第八条不良事件监测、检查管理机构应当组织开展不良事件的调查和研究,及时发现问题并提出解决方案。

第九条不良事件监测、检查管理机构应当及时向相关职能部门和上级主管部门报告不良事件,并配合调查处理。

第十条不良事件监测、检查管理机构应当积极开展宣传和培训工作,提高医务人员及患者对不良事件的识别和报告能力。

第二章不良事件的分类第十一条不良事件根据严重程度分为一般不良事件、重大不良事件和特别重大不良事件。

第十二条一般不良事件是指对患者身体健康具有一定影响,但能及时处理和纠正的不良事件。

第十三条重大不良事件是指对患者身体健康造成严重危害,影响较大,须进行详细调查分析,采取有效措施避免再次发生的不良事件。

第十四条特别重大不良事件是指对患者身体健康造成严重伤害或损失,甚至危及生命的不良事件,须进行深入检查和追踪处理的不良事件。

第十五条不良事件还可以根据性质分为医疗不良事件、药品不良事件和器械不良事件。

第十六条医疗不良事件是指与医疗服务有关的不良事件,主要包括医疗事故、医疗误解、感染等。

第十七条药品不良事件是指与药品使用有关的不良事件,主要包括药品不良反应、药品滥用、药物误用等。

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美 国
• 实践安全用药协会(Institute for Safe Medication Practices, ISMP) • 聚焦于药物不良反应、药物分发及管理风险的系统,它 是一个全国性的、保密的医疗差错报告系统 • ISMP致力于降低风险,例如建立化疗药物的最大使用剂 量、淘汰使用预先抽取的具有危险性的心脏药物、医务 工作者及药物广告不允许使用药名缩写等等
全自动监测系统
• 手术监测
Internal Market Information (IMI) System

系统保密原则 调查结果反馈 推广事件经验
B
C
不良事件 监测方法
人工监测
监测方法
复合监测
全自动监测系统
人工监测
事件报告 主动报告 即时报告
评估法
非主动报告 观察法 访谈法
主动报告--事件报告
• 事件报告
对所发生的不良事件客观地进行上报。主要 是借鉴工业领域中,如航空业以及核电工业对不 良事件的处理方法,其特点在于对事不对人,是 一种免罚免责的报告方式,不追究具体的责任。 它是目前医院监测不良事件的最主要方法,但由 于该法会打断工作流程、使得当事人受到法律的 惩罚等,因此并不是最为有效的管理方法,但仍 被广泛应用,因为它可以提供大量的细节信息, 包括事件是如何发生的、导致了怎样的灾难性后 果,如何发生变化、可以吸取哪些教训等等。
不良事件 报告制度
国家强制性报告系统
报告制度
非强制性报告体系
澳大利亚
• 不良事件监测系统(The Australian Incident Monitoring System, AIMS) • AIMS收集广泛的不良事件,包括:差错、仪器失效、 自杀、绑架等等,报告者可以是任何人和任何机构, 根据法律,不允许随意公开个人信息 • AIMS定期发布在其期刊和简报上,澳大利亚卫生部也 采用AIMS简报和期刊上所提供的信息,用以提高患者 安全
美 国
• 卫生保健组织委派的联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) • JCAHO会定期选择一个不良事件进行专题报道,详细 地描述事件的因果及预防策略 • JCAHO定期发行期刊
英国
• 国家患者安全联盟(National Patient Safety Agency, NPSA) • 2004年,成立全国报告及学习系统(The National Reporting and Learning System, NRLS) • NRLS的总结将通过其出版物《患者安全观察报告》进
• 哈佛医学实践研究发现,有4%的住院病人遭受某种不 良事件的伤害,70%的不良事件导致暂时性能障碍, 14%的异常事件导致死亡 • 美国每年死于可以预防的医疗差错人数约在4.4万-9.8 万,超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡 人数,造成国民经济损失约为376亿-500亿美元 • 英国卫生部在2000年报告指出,估计在住院病人中不 良事件报告率约为10%,一年约发生不良事件85万件 ,仅由此延长住院发生的费用一年就达到20亿英磅, 由国家卫生部门支付的诉讼索赔额每年约4亿英磅
非主动报告—观察法
• 观察法 由训练有素的观察者来监测不良事件的发生。 常用于重症监护室和手术室对药物使用的监测,包括下 达医嘱的正确性、誊抄的失误、药物配臵不当、给药方 法不对等等。 比较高效,在一项比较研究中,对2556个样本,观察法 监测出300个不良事件,而评估法只有17个,缺点在于费用 过高,对不良事件的监测平均耗费4.82美元,而评估只需 0.63美元
国内外不良事件报 告及监测研究进展
遵义医学院附属口腔医院 肖 烨
良事件报告制度
1
不良事件监测
不良事件定义
由医疗导致的伤害,与疾病的自 然转归相反,延长了患者的住院时 间,导致残疾的一切事件。
美国医学联盟 (Institute of Medicine, IOM)
国外不良事件发生情况
主动报告—即时报告
即时报告 通过敦促医护人员对不良事件的及时报告来实现的, 即一旦发生不良事件马上上报给管理部门。 在美国的一项研究中,住院医生每天都能收到提醒他 们上报不良事件的邮件,在每天的交班及每周的例会上, 也被要求汇报不良事件的发生情况。通过这种方式,每班 的医护人员都会密切关注不良事件、甚至是潜在不良事件 的发生,从而能够有效地预防和管理不良事件。
我国不良事件发生情况
• WHO有关医疗错误大型流行病学调查研究的结果显示, 住院患者中大约3.7%-16.6%曾经发生医疗不良事件,其 中约35%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系 统的介入加以避免。按照我国2004年入院患者4668万例推 算,每年可能发生医疗不良事件163万-755万例,如果其 中40%的不良事件通过强化安全管理得到预防, 则每年 可避免65万-310万例医疗不良事件发生
• 世界卫生组织于2005年及2008年分别颁布了有关不良 事件的报告及监测指南《WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems》
• 2011年2月,我国卫生部颁布了《医疗质量安全事件报 告暂行规定》的通知
非主动报告—评估法
• 评估法 通过监测指标,进行风险评估的方法。许多研究机构 都采用此法来对不良事件进行监测, • 评估通常经历2个过程:首先,由一个训练有素的研究 者,通常为护士,根据评估标准来进行评估;然后由2 名临床医生根据评估结果分别对不良事件的发生情况 做出判断,如果医生指出有50%的可能性将导致伤害 ,不良事件则被考虑有可能发生,如果医生意见相佐 ,则由第三方来进行判定。
行公布
瑞典
• 1997年,瑞典的卫生法案规定,所有的医疗机构都必须 建有报告系统 ,由瑞典国家医疗委员会统一管理 ,按照 法案规定,医院、医疗机构必须向上级报告不良事件, 而患者、医务工作者及公众则可自愿报告
• 在欧洲,不但各国的不良事件报告系统都比较完善,而且 欧洲各国正着手形成一个新的信息交换系统——The
非主动报告—访谈法
• 访谈法 患者是监测不良事件的重要资源 研究表明:20-40%的住院患者经历过不良事件; 通过对患者的访谈,能够获得大量有价值 的信息 Forster的研究指出:对患者的访谈有助于医生完成对病 案的总结,包括出院小结、实验室结果分 析、谈话结果记录等等
复合监测
• 医院感染监控系统 • 药物不良反应监测
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