康复医学科诊疗工作常规ppt课件

系统回顾 在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系 统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。 个人史 包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、 专业、工作经历、收入、居住条件等。 详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患 者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返 家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。 家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情 况及患者在家庭中承担的责任和义务等。 心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。 由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的 心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。 另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围 环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
康复诊疗计划 根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在有临床病症的应 作相应的医疗处理，主要还是针对康复患者主要的康复问 题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复 目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。 二、病历书写 (二)门诊病历 按照门诊病历规范要求，其内容应包括：主诉、现病史、 既往史、查体和专科情况(康复治疗处方应重点描述功能 障碍的主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、处理方 法(包括临床用药及康复处方)。 三、治疗处方 康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。 在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗 部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意 事项等。治疗处方能为治疗和管理提供永久记录，在以后 的治疗和疗效评定中作为参考依据。


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附：PT治疗记录 姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休) 婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ×××××× 床号:16 住院号：×××××× 单位: ×××××× 住址: ×××××× 2009年10月6日 首 次 记 录 病情摘要: 脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。 既往有高血压病史20余年。 头部CT报告“右基底节出血”。 临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期 PT治疗记录 主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； 5．ADL小部分依赖。 功能诊断: 左侧肢体运动功能障碍， 左侧肢体感觉障碍， ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理） PT治疗记录 康复目标: 短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床 椅转移）。 长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。
二、病历书写 (一)住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合卫生部病历 书写规范的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求， 因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。 住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、 功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康 复诊疗计划等几方面。 一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址 (或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述者(如患者 不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系)及可靠 性等。 主诉 患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以 及这些症状持续的时间。






四、康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的 记录。每次给患者治疗后记录能很好地观察患者 治疗的情况及治疗后的反应，同时也能反映治疗 师的工作量，对科研的基本数据和资料的收集也 有非常重要的作用。 记录的内容与要求如下： 1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科 别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。 2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、 剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过 敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反 应等)。 3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一 些专项指标的观察与记录。 4．治疗师签名。



体格检查 应包括临床体格检查的全部内容 ，重点注意以下方面： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统 功能评定 根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ： 脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常 生活活动能力的Barthel指数评定、功能独立性测量(FIM)、 言语功能评定； 骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度、肌力评 定；脊髓损伤应进行感觉功能、运动功能等专项评定。 诊断 包括临床诊断和功能诊断 ： 临床诊断：应根据临床各专科疾病的诊断依据作出。 功能诊断：一般包括残损、残疾和残障等水平的内容，目 前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称。

现病史 应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、 经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随 症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况。 康复病历要侧重描述以下几个方面： (1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范 围与时间。 (2)功能障碍的内容、性质和程度。 (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 。 (4)疾病的趋势与以往诊治的情况 。 过去史 指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要包括神经 系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重 点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等，以 便了解患者之前的基础功能水平。
康复医学科诊疗工作常规




第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要全 面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢性病、 老年病患者，康复病历与其他临床科室的病历不 同，有其自身的特点，特别强调以功能障碍和功 能评定为中心。 康复病历的特点 1．以功能障碍为中心 2．重视功能评定 3．注重综合评估 4．强调三期评定