小儿中毒型痢疾

【疾病名】小儿中毒型痢疾
【英文名】pediatric toxic dysentery
【别名】pediatric pyrogenous dysentery；小儿毒痢
【ICD号】A03.8
【病因和发病机制研究的进展】
1.病因研究进展
2.发病机制研究进展 细菌性痢疾的病原菌为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌，其多肽毒素侵入结肠上皮细胞和生长繁殖，细菌裂解后产生大量内毒素与少量外毒素，共同作用于机体即导致一系列严重症状，内毒素作用于肠壁，使其通透性增高；进入血循环的内毒素引起高热，全身毒血症还可激活体内的各种生物活性物质，引起全身强烈反应，从而导致休克、DIC、脑水肿和颅内高压；内毒素导致微血管痉挛，引起缺氧、缺血、肾上腺皮质出血或萎缩。

【诊断研究进展】
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：
①大便检查：大便常规检查外观均为粘液脓血便，镜检可见大量脓细脆或(和)红细脆。

大便培养可有福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、痢疾志贺菌、宋氏志贺菌等阳性。

同时作药敏试验。

②血液检查：除血常规化验显示白细胞总数增多，中性粒细胞比率增高，可有血小板减少外，还可以有心肌同功酶升高，肝功化验转氨酶升高，血BUN 升高，血小板计数减少，出血时间和凝血时间延长，纤维蛋白原减少，活性部分凝血活酶时间延长等。

(2)特殊检查进展：
2.临床诊断进展 临床诊断中应注意的问题：①注意有无不洁饮食史，腹泻病人接触史。

②遇2～7岁小儿，平素体格健壮，营养情况较好，夏秋季突然高热伴有反复惊厥、脑病和(或休克)表现者，均应考虑中毒型细菌性痢疾，并与高热惊厥、流行性乙型脑炎、肠炎、结肠炎等鉴别。

③患儿全身中毒症状重，肠道症状多不明显，数小时或数十几小时才出现腹泻；有的病人在进入休克或抽搐后才在肛门溢出粘液脓血便。

④遇可疑病人用冷盐水灌肠或肛门指检
取粪便，有时需反复查大便常规，最好在使用抗生素前送新鲜脓血便作细菌培养。

【治疗与预防方法研究的进展】
1.综合治疗及时综合性抢救治疗可使患儿治愈。

要降温止惊，防止脑水
肿和呼吸衰竭。

防止循环衰竭需扩充血容量、纠正酸中毒、维持水与电解质紊乱，调整血管舒缩功能。

维持血压、强心，抗凝血。

抗菌治疗可选用氨基糖甙
类抗生素(丁胺卡那霉素)或第三代头孢菌素(先锋必或头孢噻肟钠或头孢曲松钠)等药物。

要及时应用糖皮质激素。

2.抗休克治疗是抢救成功的关键 小儿中毒型痢疾休克型起病急、病情
重、变化快，其病变不是以局部结肠炎为主，而是机体整体对痢疾杆菌及其毒
素的反应，其分泌大量的内毒素引起毒血症，使人体发生全身中毒反应，毒血
症可激活体内多种生物活性物质，引起急性微循环障碍，休克，大量血液淤滞
在外周，有效循环血量不足，故要根据疾病的不同阶段采取综合治疗，但抗休
克治疗是抢救成功的关键。

(1)抗休克治疗：包括改善微循环障碍、实施液体疗法扩充血容量。

临床常用山莨菪碱(654-2)，每次0.5～1m g/k g，重度休克每次2m g/k g，每隔10～15
分钟静脉推注1次，直至面色转红，四肢转暖，血压升至正常且稳定、尿量恢
复后，逐渐减少注射剂量，延长用药间隔时间，直至停药，一般使用10次左右，也可选用酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等。

在应用解除微循环痉挛药物
的同时，要进行扩容治疗，因急性感染的应激期可以引起垂体抗利尿激素分泌
增加，排尿量减少，发生低钠血症，同时休克时有效循环量减少，存在代谢性
酸中毒，故应用等张含钠液，补充有效循环量，纠正酸碱平衡紊乱，临床给于2∶1液，按20ml/k g在1小时内快速静脉滴入，必要时可反复大量扩容，直到血流动力学稳定、循环衰竭纠正、尿量增多、休克症状消失，即停止补充等张
含钠液，及时换用含钾维持液，防止发生脑水肿。

(2)抗感染治疗：常选用抗杆菌为主的头孢三代，如头孢他啶；还可选用环丙沙星。

(3)肾上腺糖皮质激素：选用地塞米松，0.25～0.5m g/(k g·d)，静脉滴
注，可减轻炎症介质的介导作用，早期应用可以减轻全身中毒症状，防止病情
加重。

(4)其他治疗：吸氧；高热者可给予物理及药物降温，将冰袋置枕部、酒精擦浴等；降温药物可选用对乙酰氨基酚、复方冬眠灵等，使体温降至36～37℃；有惊厥者，可给予安定静脉注射或10%水合氯醛保留灌肠；心衰者可给
予西地兰纠正心衰；合并DIC者给予相应的治疗。

3.中毒型细菌性痢疾治疗中注意
(1)积极扩充血容量，改善微循环治疗后，病儿如果血压仍不稳定应加用多巴胺等升压药。

治疗过程中出现心率增速，提示有心力衰竭发生可能，除考虑中毒性心肌炎外，也可能与输液速度加快、输液量过多有关。

(2)如果意识障碍加重，抽搐频繁，提示脑水肿未能控制，除加强脱水止痉外，可应用山莨菪碱以改善脑部微循环，并积极降温，保持呼吸道通畅，避免高温缺氧而引发惊厥的因素发生。

(3)自磺胺类抗生素广泛应用以来，痢疾杆菌耐药菌株逐年增加，该菌对磺胺类药、氯霉素、四环素、链霉素、痢特灵、氨苄青霉素等多数耐药。

耐药菌株能产生特异的药物灭活酶，使抗菌药物失效，可参与药物敏感试验或当地情况选用抗生素，药物一经选定，可连用72小时，若症状未见减轻，可换用其它药物。

宜选用氨基糖甙类抗生素或第三代头孢菌素，临床观察两者联合应用效果更明显；应注意氨基糖甙类抗生素可造成耳聋，即使是最新生产的氨基糖甙类抗生素，也可能有耳毒性，在＜6岁患儿中不宜应用。

4.中西医结合治疗 中国中医急症(2002/02)介绍如下：
(1)方法：
①中药治疗：予自拟通腑清痢解毒方(生大黄10g，白头翁12g，枳壳
10g，秦皮10g，黄芩10g，黄连5g，赤芍6g，金银花炭10g，生甘草3g，剂量随年龄大小加减。

热甚加生石膏、知母、紫雪丹清热泻火；烦躁不安、神昏谵语者加天竺黄、鲜石菖蒲、安宫牛黄丸豁痰开窍；伴抽搐者加羚羊角、钩藤、蝉蜕、僵蚕息风止痉；腹胀甚者加木香、乌药、厚朴行气导滞；舌质红，少苔，口干欲饮加生地、鲜石斛增液保津；舌苔厚腻加胆南星、莱菔子、神曲化浊导滞。

每天1剂，水煎分2～3次口服；3天为1个疗程；昏迷患儿则鼻饲。

②西医治疗：根据病情对症治疗。

抗感染选用对痢疾杆菌敏感的抗生素；有休克者在抗休克吸氧、扩容的基础上使用血管扩张药物，纠正酸中毒；伴惊
厥者抗惊厥，短期内使用肾上腺皮质激素(地塞米松)；补液并纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

(2)疗效观察：
①疗效标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》制订。

治愈：症状消失，大便外观正常，大便痢疾杆菌培养连续3次结果阴性。

好转：症状减轻或大便外观正常，但痢疾杆菌培养结果仍未转阴。

未愈：症状无改善或恶化。

②体会：急性中毒型细菌性痢疾，属于中医学“疫毒痢”范畴，来势急骤、病情危重，其病机主要为感受时疫毒邪，热毒壅盛肠道，燔灼气血而骤然出现高热、呕吐、烦渴、腹痛泄泻、脓血便；邪陷心包，则见昏不知人，治之稍缓则危及生命；治疗宜开、宜泄、宜清。

笔者自拟通腑清痢解毒方以大黄为主药，通因通用，荡涤腑气，清热泻下，导毒下行，急下存阴，为治疗中毒型菌痢之要药；文献研究表明，大黄不仅对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌及大肠变形杆菌、多种肠道杆菌有明显的抑制作用，而且能促进结肠蠕动，抑制大肠对水份的吸收，促进肠道内毒素排出；再佐以白头翁清血分之湿热，秦皮清肝热止痢，黄芩、黄连清肠热而燥湿，枳壳行滞导气，赤芍凉血解毒，金银花炭清热解毒兼以止血，甘草清热解毒。

诸药合用，故疗效显著。

古代医家倪涵初虽有治痢“忌下”之说，但不必拘泥。

若疫邪热过于暴烈，药轻病重，正不胜邪，邪毒未除，则下痢不止，甚则危及性命。

临床实践证明，只要辨证准确，不失时机地运用大黄泻下通腑，治疗中毒型细菌性痢疾，确能如鼓应桴，但应中病即止，不可过用，以防伤正。

【目前存在问题和研究热点】
1.防止延误诊断和治疗准确诊断及治疗病人，是提高抢救的成功率的关键，但早期症状不典型，尤其临床医师对本症认识和警惕性不高，常常延误诊断和治疗，而影响预后。

2.提高对本病的认识 从病因、病机、临床分型、临床诊断及治疗几个方面提高对本病的认识。

遇平素健壮小儿夏秋季突然高热伴发惊厥、脑病和(或休克)表现者，均应想到中毒型细菌性痢疾，并与高热惊厥、流行性乙型脑炎、肠炎、结肠炎等鉴别。

3.早期患儿肠道症状多不明显，数小时或数十几小时才出现腹泻；有的病人在进入休克或抽搐后才在肛门溢出粘液脓血便，但全身中毒症状明显。

遇可疑病人用冷盐水灌肠或肛门指检取粪便，有时需反复查大便常规，以早期明确诊断和及时治疗。

4.最好在使用抗生素前送新鲜脓血便作细菌培养，以指导临床选择有效抗生素。

5.合理应用抗生素 痢疾杆菌耐药菌株逐年增加，该菌对多药耐药，可参与药物敏感试验或当地情况选用抗生素，药物一经选定，可连用72小时，若症状未见减轻，可换用其它药物。

6.联合用药 宜选用氨基糖甙类抗生素或第三代头孢菌素，临床观察两者联合应用效果更明显。

7.注意药物副作用 应注意氨基糖甙类抗生素可造成耳聋，即使是最新生产的氨基糖甙类抗生素，也可能有耳毒性，在＜6岁患儿中不宜应用。

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