护理不良事件RCA分析学习PPT课件

二级护理 不良事件
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
三级护理 不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或 事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、 医疗设备器械事件）
选择适宜管路 正确留置
教育与告知留置管路的目的，保护方法 选用正确的固定方式 评估与护理
留置深度 固定情况 配合程度 通畅程度 协助患者活动过程中管路的保护，管路 固定位置和长度适宜
患者不配合
悬挂防管道滑脱标示 通知医生 反复教育与告知留置管路的目的、保护方法
遵医嘱正确有效约束 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗
轻微
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
异常事件严重度评估准则(SAC)
结
果
数周
死亡
1
极重度伤 害
1
重度伤害
2
中度伤害
3
无伤害或 轻度伤害
3
频
一年数次
1
1
2
3
4
1-2年一次
1
2
2
3
4
率 2-5年一次
1
2
3
4
4
5年一次
2
3
3
4
4
本次护理不良事件严重度评估：4级
事件评定
死产妇致死或因生产所 人走失对病
果 致之严重后遗症新生儿 人或医院员
遗失或抱错婴儿现行法 工发生身体
律所规定须报告之事项 或语言恐吓
或威胁事件
中度
病人因非疾 病因素造成 永久性功能 障碍，或有 以下情况： 因医疗意外 事件造成住 院时间延长 因医疗意外 事件需后续 之手术处置
轻度
病人因非疾 病因素导致 医疗照护之 增加，包括 以下情况： 再评估或诊 断额外的医 疗处置转至 其他医疗机 构
1、工作责任心不强 2、未执行操作流程 2、风险评估不足 3、未采取有效的约束
1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够 2、健康宣教内容护士掌握不够
胸腔引流管脱出的危害
•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指 标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生
每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
本次事件评定：

二级护理不良事件

轻微伤害

严重度评估4级
原因分析
护士
患者
经验不足 护理风险认知不足
惯性思维
缺乏应急能力
人力资源不足 交接班不仔细
配合差 疼痛耐受性差
缝线固定不紧 缝线质量差
引流管未有效 固定
物
引流管松动 未及时发现
书写病历时
交接班制度未落实 未使用镇 痛剂
环
法
带管患者 交接流程
胸腔闭式引流 管脱落
2018-10-16 18:50
患者于18:50胸腔管 不慎脱落，由旁边家 属告知后，立即跑至 床旁捏住伤口，并通 知医生，行凡士林纱 布包扎，于19:30在 局麻下胸腔闭式引流 术
对患者造成 的影响
无明显影响
事件结果
治愈出院，无 投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件
经
过
8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤 16/10 18:50 口，并通知医生，行凡士林纱布包扎
16/10 19:30 局麻下行胸腔闭式引流术
护理不良事件分级
分级
内容
一级护理 不良事件
指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加 重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为 引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误； 体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡
护理不良事件RCA分析
胸管非计划拔除
RCA 前准备
张丽华 小组成员
张荣
朱红梅 王青平
护士长 张丽华
临床护士 肖杰
问题定义 胸腔引流管脱出
资料汇集
护理不良事 件报告单
病历
刘冬梅 宋香梅
护理记录单
事件描述
科室
肝胆心胸
姓名
罗琳
性别 年龄
男
47岁
住院号
1625653
诊断
胸外伤
事件类别 发生时间 事件经过描述
严重度评估准则（SAC）结果表格
严重
重度
病人因非疾病因素死亡 病人因非疾
临 或有以下之状况：手术 病因素造成
部位或病人身份错误院 永久性功能
内自杀器物或物料留置 丧失，或有
床 体内需手术移除血管内 以下情况：
气栓塞致死或导致严重 因医疗意外
结
神经学后遗症输血相关 之溶血反应药物错误致
ห้องสมุดไป่ตู้致容貌毁损 心智障碍病
护士长
责任 护士
患者
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合
根本原因分析
制度面 管理面 执行面 教育面
1、缺乏标准化作业流程
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足
带管患者 健康教育 不到位
胸 腔 引 流 管 脱 落
原因分析
胸腔引流管脱落
护士没有严格执行交接班制度、流程
未按工作流程接班
护士风险意识不足
护理工作流程 健康教育不到位
无规范化教育培 训
护士风险意识不足
教育培训不足
护理工作缺乏规范化、程序 化
近端原因 前端原因 根本原因 共同原因 系统原因
近端原因分析