医疗保险异地就医申请表.docx

医疗保险异地就医申请表

出生

申请人性别

单位年月

异地居住原因

异地就

治医院

(签章 )(签章 )(签章 )医院医院医院

等级等级等级

异

地

医

保

部

门异地医保部门签章

意联系电话：

见年月日

单位

意见签章

年月日

同意本人申请，如因病住院，(1) 将入住医院科室、床位、病种、电话告知单

市医保

位或我中心 (48 小时内 ) ，中心电话：； (2) 住院终结后，及

时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关

部门意

资料整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3) 如不按 (1) 所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

见及告

审批人：

知事项

年月日

备注

如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章 ( 破产企业、个体不需签章) 。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复

印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报销比例。

报帐时间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11 号至 25 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。

3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年30 日由单位统一填报后报医保12 月 1 日至 20 日报医保大厅

审核报销 ( 节假日不顺延 ) 。