首次病程记录

首次病程记录

2015年 05 月 09 日

病例特点：患者 xxx, 男, 57岁

1.主诉:.间断性头痛5天，加重一天。偶发心慌20年。

2.现病史：病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓 2.T波平坦

3.轻度ST段压低。综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

3.既往史：平素身体状况一般。6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗12天好转（具体治疗不详）现未复发。11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

4.入院查体：T：36.8℃ P：59次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率59次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。

5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓 2.T波平坦 3.轻度ST段压低。

初步诊断:1.急性上呼吸道感染

2.牙周炎

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

窦性心动过缓

心功能Ⅰ级

4.慢性胆囊炎

5.慢性乙型病毒性肝炎

诊断依据：1. xxx, 男, 57岁，间断性头痛5天，加重一天；偶发心慌20年

2.查体：P：59次/分扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。墨菲氏征阳性。

3.病史：11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今。

4.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓 2.T波平坦 3.轻度ST段压低。

鉴别诊断：1.肺炎本病例无发热咳嗽、咳痰等肺炎的典型症状，基本可排除，可在入院后拍胸片进一证实。

2.血管神经性头痛其疼痛性质为胀痛或搏动性痛，本例为闷痛，有明显的上呼吸道及牙周感染症状和体征，若行抗感染治疗后头痛消失可排除血管神经性头痛。

3.心脏神经官能症本例心电图检查有实质性改变（1.窦性心动过缓 2.T波平坦 3.轻度ST段压低。）基本可排除。由于本院条件有限，建议患者出院后去上级医院做冠脉造影确诊。

诊治计划:1.抗感染(牙周炎情况必要时请牙科会诊)

2.改善心肌血液供应

3.对症支持治疗

4.若病情变化及时转上级医院诊治。

医师签名：xxx