二级综合医院评审标准解读(最新).

评审标准实施细则项目分类说明
一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款 二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患 者权益的核心条款（“★”标注）。 三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或 由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的 项目（“可选”标注）。 四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。
（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。
《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜
三、现场评价
评审的实施（周期性评审）
（一）医院基本标准符合情况；
（二）医院评审标准符合情况：
1、评审方法：按照评审要点不同分为E、D 、C 、B 、A五个级。
二、条款颜色说明 1.黑色为资料查阅 2.红色为调查访谈 3.蓝色为实地访视 4.粉色为追踪法 5.绿色为考核、考试 注：评价要素、考核点 与检查方法的颜色一致
《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜
一、医院评审周期为4年。各级综合医院2012年至2015年为新一周期。 二、医院在评审周期内前三年可以选择在任何一年内向属地盟市卫生 行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果 及整改情况； （四）评审前两年医院统计信息，按照评审标准实施细则第七章规定 的统计指标填写； 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。 三、盟市卫生行政部门在受理评审申请后，应当向医院发出受理评审 通知，明确初评、评审时间和日程安排。 四、医院在评审周期三年内没有申请评审的，视为放弃评审申请。
第一部分 评审相关工作内容解读
医院等级评审原则、重点、原理
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action） 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级） 标准只升不降，内容只增不减
PDCA循环四个阶段：
1．P 阶段，计划阶段 2．D 阶段，实施阶段 3．C 阶段，检查阶段 4．A 阶段，总结阶段
PDCA循环四个特点：
1．循环往复不断 2．大循环套小循环，
相互促进 3．螺旋循环持续改进
Ａction
Ｐlan
AP
AP
CD
CD
AP CD
AP CD
AP CD
Ｃheck
Ｄo
P D C A （戴明环）循 环 图
高角态 度度度 决决决 定定定 视观表 野念现
医院等级评审目的意义
改变发展方式：由规模扩张型转向质量效益型 改变管理模式：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 改变投资方向：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分 配，提高医务人员收入水平 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：改善医务人员生活待遇，调动医务人员积极性 执行价格政策，控制医疗费用 衡量医院规模功能的唯一准绳 为医务人员合理流动提供资质参考依据 作为特殊医疗技术项目资质准入的依据
内蒙古自治区二级综合医院 评审标准实施细则解读
刘嘉吉
前言
2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进 一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至 少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医 院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市 卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫 生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区 医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫 生计生委。
《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜
一、书面评价
评审的实施（周期性评审）
（一）评审申请材料；
（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；
（三）接受自治区以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评
估等评价结果；
（四）接受盟市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制
组织检查评价结果及整改情况。
二、医疗信息统计评价
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B
级要求，有持续wk.baidu.com进，成效良好。
2、评审结果：达到同级甲等医院，第一章至第六章基本标准评
审要点C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%，同时核心条款C级达
评审表述方式
每条C、B、A中有若干款， 只要一款不达标即降到下一档。 几名专家考核同一条款，结果 不一致时，以低档计成绩
木桶原理（短板原理）： 就低不就高
评审检查方法相关说明
一、检查方法说明 1.资料查阅 （制度、规范、记录等） 2.调查访谈（询问、问卷、应知应会） 3.实地访视 （设施、设备，布局、流程） 4.追踪法（个案 、系统追踪） 5.考核、考试（操作、试卷、提问、病历） 注：等级医院评审采用五种检查方法，评审 时可根据实际情况调整改变相应的评审方法
到
100%，B级≥70%，A级≥20%。达到同级乙等医院，C级≥80%，
B级≥50%，A级≥10%，同时核心条款C级达到100%，B级≥60%，
A级≥10%
《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜
评审的实施（周期性评审）
（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）评审标准实施细则中规定的单项否决指标完成情况。 四、社会评价 （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部门开展或委托第三方社会调查机构开展 的患者满意度调查结果； （三）现场评价患者满意度调查结果。 五、评审结论 甲等、乙等、不合格 评审要点B级要求监管、评估，A级要求持续改进，成效 良好。主要通过质控检查及质控结果、质控结果使用表达。
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。