抢救记录死亡记录和死亡病例讨论记录讲义

副主任医师王××/高××
17
二、24小时内入院死亡记录书写 要求及格式
18
(一)24小时内入院死亡记录书写要求
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24 小时内入院死亡记录。
2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师 书写，上级医师审签。
3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院 诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断、医师签名等。
10
10、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸 体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因 或对死因有异议者。
医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保 存的要求，并签署尸解同意书。
若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师 应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在 病程记录中。
11
附：有关抢救及成功计算的判定
姓名：高××
职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷 ，呼吸表浅,口唇粘膜紫绀，双肺满布哮鸣音 和中小水泡音。心率约100次/分,不规则,心音 低钝,脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。 17:10，立即加大吸氧流量，并给予呋塞米 20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静脉推注。病 情无好转。
15
17:20,患者呼吸停止,立即给予尼可刹米0.375g 静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同 意书。17:22给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给 尼可刹米1.875g加入5%葡萄糖液500ml持续静脉 点滴。17:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心 脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无 效。给肾上腺素1.0mg静推，利多卡因75mg静推 后再次300J电除颤，仍无效。17:35出现心电静 止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推
19
4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病 程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超 过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
20
(二)24小时内入院死亡记录格式 (格式幻灯片)
21
科室
①危、急、重症患者连续抢救，使其病情得到 缓解（稳定24小时）按一次抢救成功计算；
②经抢救病情平稳24小时以上，再次出现危重 情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；
③数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则 前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败 ；
12
附：有关抢救及成功计算的判定
④慢性消耗性疾病的患者临终前救护，不按抢 救计算；
患者何时出现病情变化（精确到分钟）； 当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所
见、症状、体征）; ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ虑诊断是什么？ 何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，
要具体到药物名称、剂量，使用方法)； 上级医师指导抢救的意见； 参加抢救的医护人员姓名,专业技术职称等。
5
3、抢救记录由参加抢救的执业医师书写 。应按时间顺序详细记录患者的病情变化 以及所采取的具体抢救措施,如药物治疗, 气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除 颤器使用等。
尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者 的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。
6
4、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾 表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治 疗的知情同意书（要有患者本人签字）。
5、因抢救患者，未能及时书写入院记录 等病历文件的，相关医师应当在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。
7
6、抢救病历要有护理记录。 抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的
时间)要与抢救记录的相关内容一致。 如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者
死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、 医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病 案首页上的患者死亡时间一致。
8
7、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡， 常规抢救时间要持续30分钟以上，如果患者是 意外死亡(如电击、溺水等)，抢救时间可能持 续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要 一直进行下去。
8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可 能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化 的原因和直接死亡原因。
9
9、发生过抢救，要有抢救医嘱。
小抢救 由管床医师、主治医师、值班护 士参与的抢救；
中抢救 由科主任或具高级职称的医师参 与的抢救；
大抢救 由院领导指挥，有相关科室协助 参与的抢救。
抢救记录死亡记录和死亡 病例讨论记录
概述（略）
抢救记录书写要求及格式 24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式
2
一、抢救记录书写要求及格式
3
(一)抢救记录书写要求
1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时所作的记录。
4
2、抢救记录的内容包括
⑤抢救无效自动出院，虽未死亡，不算抢救成 功；
⑥每一次抢救都应该有抢救记录，护理记录( 包括抢救起始时间和抢救经过)及抢救医嘱， 无记录者不按抢救计算。
13
(二)抢救记录格式
年-月-日，时:分 抢救记录 抢救过程记录。
医师签名：上级医师 ×××/×××
14
（三）抢救记录示例
2014-05-26,19:00 抢救记录 17:05左右,患者大便以后,突感喘憋加重
主诉： 入院情况：
24小时内入院死亡记录
住院号
姓名： 性别： 年龄：
职业： 入院时间： 死亡时间：(精确到分钟)
入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：
死亡诊断： 死亡原因：
医师签名：上级医师×××/经治医师××× 22
（三）24小时内入院死亡记录示例
23
科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
16
肾上腺素等药，心电监护持续呈直线,抢救40分 钟无效,于17:45临床死亡。死亡原因：急性左 心功能衰竭。科主任王××副主任医师一直在 现场指导抢救。高××主治医师，李××住院 医师，刘××主管护师，张××护士参加了抢 救。患者儿子曹××抢救时在现场，对患者死 因和救治措施无异议，不同意尸解。