各系统评估方法

呼吸系统评估

目的：了解患者呼吸状态，识别存在和潜在的呼吸问题。

相关知识呼吸是指机体与环境之间氧和二氧化碳的气体交换过程，其生理意义是维持机体内环境中氧气和二氧化碳含量的相对稳定，确保新陈代谢的正常进行。通气和氧合是否足够是呼吸功能监测的主要内容。呼吸型态、呼吸音听诊、指脉搏氧饱和度监测、动脉血气是监测呼吸功能的常用手段。

用物：听诊器

项目操作步骤解释和注意点

准备

1．洗手。

2．向患者（清醒）或患者家属（昏迷患者）解释。嘱患者放松，正常呼吸。

3．拉上床帘。

4．患者取坐位或半卧位，穿着病号服。方便检查，但注意不要着凉。

评估胸廓外形：解开患者上衣，评估患者胸廓外形，观察是否存在桶状胸，胸廓单侧或局限性变形。

胸廓前后径与横径之比约为1：1.5。前后径与横径大致相等，胸廓变平，肋间隙增宽饱满称为桶状胸，见于肺气肿患者。

胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等。

评估呼吸运动

1．观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱。

2.观察患者呼吸肌的使用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难。

胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。

当上呼吸道部分梗阻时，因吸入气流受阻，胸腔内负压增加，可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（三凹症），此时吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。当下呼吸道狭窄或部分梗阻时，呼吸费力，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。

评估呼吸频率如果患者呼吸规则，计数1分钟呼吸频率，包括吸气和呼气。如果患者呼吸不规则，则需要计数1分钟以上。如果有呼吸频率增快、减慢或短时的呼吸暂停，须报告医生做进一步的检查。评估呼吸深度和节律在计数呼吸频率的同时评估患者呼吸深度和节律。严重代谢性酸中毒患者可出现呼吸深大，频率增快的呼吸，称为Kussmanul呼吸。

潮式呼吸或间停呼吸（Biot呼吸）是呼吸中枢严重抑制的表现，常见于颅压增高、糖尿病酮症酸中毒、安眠药中毒等。如果患者出现这两种异常呼吸节律，需要立刻报告医生。

评估呼吸音听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。

听诊部位和顺序常见异常呼吸音：

1．呼吸音减弱或消失：常见于胸廓活动受限如肋骨骨折，肺不张，肺气肿，胸腔积液，气胸，腹水，腹腔巨大肿瘤等。

2．湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内分泌物，如渗出液，痰液，血液，脓液，黏液等，形成的水泡破裂所产生的声音。局限的湿罗音提示局部有炎症；两肺底湿罗音常见于心功能不全之肺淤血；湿罗音满布两肺野，多见于急性肺水肿，严重的支气管肺炎。

3．干罗音：亦称哮鸣音,是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生旋涡或管腔内粘稠分泌物受震动所致。

评估呼吸道分泌物

1．询问患者是否有咳嗽，如有咳嗽，是否同时有分泌物。

2．询问并查看患者咳出的分泌物颜色、性状及量。

评估呼吸系统相关其它指标如果患者存在呼吸困难或其它潜在的呼吸问题，须监测指脉搏氧饱和度、

心率和血压，并根据医嘱采集动脉血气标本。

护理记录

1．呼吸频率、呼吸节律、呼吸音、呼吸道分泌物。

2．其它异常的呼吸系统指标。

循环系统评估

目的：了解患者循环系统状态，识别存在和潜在的问题。

相关知识循环系统是由心脏和血管组成的一个封闭的运输系统，由心脏不停的跳动提供动力推动血液在其中循环流动，为机体的细胞提供赖以生存的物质，包括营养物质和氧气，也带走细胞代谢的产物二氧化碳。心率、心律、动脉血压、中心静脉压的监测是评估循环系统的常用手段。

用物：1．听诊器2．血压计

准备1．洗手。

2．向患者（清醒）或患者家属（昏迷患者）解释。

嘱患者放松，正常呼吸。

3．拉上床帘。

4．患者取坐位或半卧位，穿着病号服。方便检查，但注意不要着凉。

评估心前区外形：解开患者上衣，评估患者心前区外形。

正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的。心前区隆起多见于先天性心脏病、儿童期患心脏病者或大量心包积液。

评估心率听诊心率时间应＞30秒。

正常成人心率60～100次/分钟。窦性心动过速：每分钟超过100次。

窦性心动过缓：每分钟低于60次。

评估心律如有心律不齐，需听诊1分钟。

正常成人节律是规则的。临床听诊常见心律失常：期前收缩、心房颤动。期前收缩的听诊特点:提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。心房颤动的听诊特点：心室快慢不一，心率和脉率不一。

评估颈静脉充盈度正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处，而立位或坐位时不见充盈。

若取30°~45°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压升高，常见于右心衰，心包疾患及上腔静脉综合征。

评估周围动脉搏动检查桡动脉、足背动脉搏动。

0/A-脉搏缺失

1-脉搏难以触及

2-脉搏可及但很微弱，轻压不可及

3-正常

4-水肿脉

D-多普勒如患有心血管疾病者应两侧对照。

评估水肿情况

1．观察患者有否水肿情况及水肿的部位，是双下肢，颜面部或全身性水肿。

2．观察是凹陷性还是非凹陷性水肿。如为凹陷性水肿，评估水肿的程度。评估时指压水肿处，观

察皮肤的凹陷程度和恢复情况。

1+轻微水肿，凹陷≤2mm，并且迅速恢复

2+中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒钟内恢复