COPD治疗新进展(优质参考)

论预防谈“三早”

COPD早期防治要点

北京大学第三医院姚婉贞我国流行病学调查数据显示，在40岁以上成年人中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）总患病率高达8.2%。20世纪70年代，我国COPD 的治疗重点是慢性肺源性心脏病；20世纪80年代，收治的多位慢性呼吸衰竭患者；20世纪90年代，虽然我国COPD防治工作已经移至急性加重期和稳定期，但仍比较落后。

美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATM/ERS）的COPD指南以及全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（GOLD）均指出，COPD是一种可防可治的疾病。因此，研究者对COPD的关注焦点逐渐意向如何早防、早治，尽可能通过早期干预延缓肺功能下降，改变COPD临床进程。

COPD早期预防

COPD的一级预防

戒烟可以显著延缓COPD患者肺功能下降速率，这已在多项研究中得到验证，因此，戒烟是COPD患者治疗的基石。

针对职业接触、室内外空气污染等外源性因素，可以通过加强宣传教育和自我约束、厂矿安全管理已经政府干预控制尽量避免，这需要政府、企业和民众共同参与和努力。

COPD的二级预防

早发现：勿忽视咳嗽

咳嗽COPD典型临床表现为慢性咳嗽、咳痰及活动后气短，但由于个体差异，部分患者在咳嗽、咳痰症状发生时间可先于气流受限多年，而部分患者在出现明显气流受限前并无慢性咳嗽咳痰病史，甚至部分患者无任何症状。

对于北京市延庆地区农民COPD流行病学调查发现，无症状COPD患者占COPD患者的42%，占整个调查人群的3.8%；COPD 患者多为60岁以上老年人，常将COPD症状（如活动后气短）归结为正常衰老，直至因急性发作或呼吸困难严重影响日常生活时才就诊；超过90%的COPD患者正在或曾经吸烟，且常忽视咳嗽、咳痰、活动后气短等COPD早期症状，认为这是吸烟者常见表现，甚至错误地认为吸烟可促进排痰。

因此，有必要在全民中加强COPD宣传教育，告知吸烟者及早发现COPD早期信号，以便及早发现COPD早期信号，以便及时就医。

早诊断：重视肺功能检查早诊断是早治疗前提。我国COPD 流行病学调查结果显示，仅35.1%的COPD患者曾被“诊断”为“肺气肿、支气管炎或COPD”等，仅6.5%的COPD患者接受肺功能检测。这表明，我国COPD存在严重诊断不足。

由于肺功能检查是诊断COPD金标准，因此有必要在各级医院（尤其是基层医院）普及肺功能检查。对于存在COPD危险因素接触史的成年人，也有必要通过普查、重点筛查和定期健康体检及早进

行肺功能测定，以早期发现患者肺功能损害。

早治疗：延缓肺功能下降以往认为，COPD治疗药物仅能缓解症状，不能延缓肺功能进行性下降，因此若症状不严重，则不用采取积极治疗。

然而，近年来探索噻托溴铵对肺功能潜在长期效研究（UPLIFT）、走向革新COPD健康研究（TORCH）、羧甲司坦对COPD急性发作作用研究（PEACE）等全球发规模多中心的研究均证实，药物可以降低COPD急性加重和住院率，改善患者生活质量，并对延缓肺功能下降有一定的作用，若及早开始治疗，则可能治疗作用更好。

COPDⅡ级患者药物治疗进展

目前用于治疗COPD的药物屈指可数，仅有短效β2受体激动剂（SABA）、LABA、短效M受体拮抗剂（SAMA）、长期M受体拮抗剂（LAMA）、吸入型糖皮质激素（ICS）及抗氧化剂等集中，而如何选择使用这些药物则是一个重要问题。

气流受限是COPD进展的关键。TORCH研究及瑞典1项为期10年的随访研究结果均表明在所有COPD患者中，以GOLDⅡ级患者的FEV，下降速率最快（每年约为60ml），在患者处于GOLDⅡ级时及时进行干预尤为重要。

一项研究（UPLIFT）对2739例GOLDⅡ级患者进行亚组分析，与安慰剂相比，噻托溴铵显著延缓中度COPD患者使用支气管舒张剂后FEV，下降速率，改善其生活质量，减少急性加重的发生，减少

急性加重的发生，尽管FEV下降速率延缓尚未十分理想，能后通过影响患者肺功能，生活质量等改变COPD自然病程。

COPD热点话题

今年初，《胸》杂志发表了一篇题为《慢性阻塞性肺疾病（COPD）全身表现》的文章（见本报2011年1月27日A11版》。研究者指出，越来越多证据显示COPD不应再被定义为局限于肺部疾病，COPD对健康状况有着更为广泛的影响；一秒钟用力呼气容积（FEV）不仅是COPD严重度分级的肺功能指标，也是全因过早死亡的标记指标之一。目前已提出将COPD视为“慢性系统性炎症综合征”一部分的概念。

对于COPD，我国呼吸科医生亦从疾病危险因素、临床表型、COPD合并肺动脉高压症诊断与治疗、β1受体阻滞剂与心肺双重保护作用、COPD早防早治和药物治疗进展提出了颇为见地的观点。为此，我们特别邀请COPD领域的多位专家进行介绍，详见A8~A11版。

论病因异质性谈治疗新思路

COPD起因新认识

广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所周玉民

COPD表型与危险因素

危险因素的异质性COPD具有多种表型，不同危险因素所致

COPD表型可能不同，其临床特征、发病机制、治疗反应及疾病预后均可能存在不同。

吸烟是COPD主要危险因素。但近年大型流行病学研究发现，月1/3的COPD患者从不吸烟，生物燃料、室外空气污染、儿童时期呼吸道感染、遗传易感性和（或）家族史、出生时低体重、哮喘和（或）气道高反应性、肺结核等于其相关。其中生物燃料和慢性哮喘与COPD的关系受到极大关注。

哮喘与COPD异同点前瞻性研究显示，哮喘和（或）气道高反应性（BHR）可导致肺功能下降加速，部分患者在随访多年后出现不完全可逆流受限；反复发作的哮喘患者发生COPD的概率增加8~12倍，且发病率因吸烟而增加。

部分COPD患者亦存在嗜酸粒细胞增多的气道炎症、Th2类细胞因子（IL-5）高水平表达、气流受限的可逆性程度高、呼出气一氧化氮水平升高以及对激素治疗反性良好等特征，与哮喘类似。

部分确定与哮喘相关的基因（如金属蛋白酶），与COPD哮喘样表型亦有关联。但是哮喘与“经典”的COPD气道炎症细胞及释放介质不同，气道重塑也较“经典”的COPD明显。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有多种危险因素，其可导致不同临床特征、发病机制、治疗反应及预后。反复发作的哮喘患者合并COPD的概率增加8-12倍。

最近有学者指出，COPD早期即存在血管壁增厚，其实质为慢性