肾上腺危象幻灯片

2. 补液
5%葡萄糖盐水，第1～2天每天2000～3000ml， 并注意电解质平衡。 纠正电解质紊乱：血钾正常或略高可不作特殊 处理，高钾血症伴有心律紊乱者可补给5%碳酸 氢钠静脉滴注。有酸中毒存在时亦应适当补给 适量碳酸氢钠。
•
3. 抗休克
补液后不能升高血压者应注意纠正酸中毒。必 要时使用血管活性药物。
24h尿17-OH
8.3-27.7mol/ 24h
醋酸可的松剂量 mg/d
76 48 52 55 59 50
男 男 男 男 女 女
4. 积极治疗感染和其他诱因： 因此根据病情选用有效抗生素，伴有脑膜炎双 球菌感染可选用青霉素、氯霉素等易通过血脑 屏障的药物， 如有肾功能不全者应选用适当的抗生素并调 整剂量。有弥漫性血管内凝血的患者应及时应 用肝素。 5. 支持疗法与对症治疗 降温、给氧，经扩容后血压或中心静脉压测 定仍显示血容量不足者，可适当补充胶体溶液， 根据情况选用新鲜全血、血浆或白蛋白，在病 情稳定后给予适当的饮食和支持治疗。
糖皮质激素的剂型和药理特点
药名 等效量 （mg） 抗炎强度 滞钠强度 抑制ACTH （ h） 1 0.8 4 1.0 0.8 0.8 <12(8 －12) <12(8 －12) 24－36 T1/2 (min) 80-115 30 60
短效类
氢化可的松 醋酸可的松 20 25 5
中效类
强的松
强的松龙
糖皮质激素替代治疗
影响疗效的药物
诱导CYP3A4的药 物 巴比妥类 苯妥英钠 抑制CYP3A4的药 物 H2受体阻滞剂 氟西汀 增加CBG的药 物 雌激素 米托坦
利福平
利福喷丁 吡格列酮 酰胺咪嗪 乙琥胺
地尔硫卓
伊曲康唑
糖皮质激素替代治疗
• 最佳替代剂量--判断困难 临床症状改善：直观，但难以判断过量；尿崩可能加重
以2病闻名于世 Addison病 Addison贫血
病
因
• 急性肾上腺皮质受损破坏
-严重感染：如严重败血症，全身出血兼有肾上腺 出血，以暴发型脑膜炎双球菌败血症为典型（华佛综合征）。 –各种出血性疾病。 –其他：受伤静脉血栓形成，如肾部受伤后引起 双侧肾上腺血栓形成导致肾上腺皮质功能衰竭 。
• 肾上腺切除术后 – 双侧肾上腺全切，次全切或单侧肿瘤切除而对侧 肾上腺萎缩或可因术前、术中处理不周，或术后 皮质激素替代治疗不够而导致危象发生。 • 原有慢性肾上腺皮质功能减退（Addison’s disease） – 在某种诱因如感染、创伤、手术、呕吐、腹泻、 分娩等应激状况下，或长期应用皮质激素抑制了 内源性糖皮质激素的分泌而突然中断或减量过快 均可诱发危象，且为最常见的原因。
在尸解中发现11例表现为贫血、全身疲乏 无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素沉 着的患者肾上腺有破坏性变化 • 世界医学文献中仍以他的名字命名此病：
Addison's disease 即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 • 首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一 起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑
Thomas Addison (1793-1860)
Addison’s disease
Addison’s disease
Addison’s disease
• 肾上腺出血患者还可伴腹胁和胸背部疼痛 或低血糖昏迷。 • 对麻醉剂、镇静剂甚为敏感，小剂量即可 致昏睡或昏迷。 • 表现为皮肤色素沉着加深，严重脱水，消 瘦，常有低血钠等，易发生感染、电解质 紊乱； • 如不及时抢救及补充肾上腺皮质激素，可 发展至休克、昏迷、死亡
替代治疗
口服皮质激素维持治疗
当病人呕吐停止、血压恢复、神志清晰后， 可改成口服，如醋酸氢化可的松20 ～40mg，3 ～4次/d， 待病情稳定逐渐减量至每天37.5mg，作为生 理替代治疗，长期使用。 早上8时前服25mg，下午4时服12.5mg， 对于醛固酮缺乏确诊患者不用限盐，可以每 天加服9α－氟氢可的松0.05～0.2mg。
• 病情危重，大多有发热，体温可达40℃以 上；消化功能障碍，厌食、恶心呕吐和腹 泻，可被误诊为急腹症；可有肌紧张和深 部压痛，但多缺乏特异性定位体征； • 出现血压下降、休克、心动过速、四肢厥 冷、紫绀虚脱；极度虚弱无力、萎靡淡漠 和嗜睡；也可烦躁不安和谵妄惊厥、甚至 昏迷等症状；严重时可致死亡。
•
主要依靠上述可能的原发病史，临床特点及 实验室特殊检查的结果确诊。。
• 在实验室检查结果出来之前临床早期诊断 非常重要， • 及早进行激素的替代治疗有助于挽救病人 生命。
• 进行激素治疗前留取血浆标本进行皮质激素的测 定，以利于确诊 • 如果低血糖和低钠血症同时发现，则应高度怀疑 肾上腺皮质危象
急性肾上腺皮质危象
附：最新美国内分泌学会原发性肾上腺皮 质功能减退症临床诊疗指南
第三军医大学西南医院 张忠辉
概
述
• 是指各种原因引起的急性肾上腺皮质 功能衰竭状态。 • 起病急骤，临床主要表现有发热、极 度乏力、恶心、呕吐、休克和昏迷等， 如不及时抢救，常可导致死亡。
• • •
下丘脑（CRH）
美国内分泌学会发布原发性 肾上腺皮质功能减退症临床诊疗指南
• PAI的确诊：“大剂量促肾上腺皮质激素（二十四 肽促皮质素）兴奋试验为诊断金标准； • 静脉注射高剂量（成年人和2岁及以上儿童： 250µg；新生儿，15 µg/kg；2岁及以下儿童， 125µg） • 促肾上腺皮质激素兴奋试验优于其它诊断试验。
停止皮质激素治疗：“日本的研究显示皮质类 固醇替代治疗超过4年是发生皮质危象的主要因素 ，而且随着时间的推移，其皮质功能逐渐恶化， 抵御应激的能力减弱。 其他病因：主要有垂体瘤手术或放疗、产褥大出 血、下丘脑疾病及外源性的皮质功能减退， 性激素的缺失可能也是一个重要因素，在垂体 手术后未补充性激素和老年绝经女性中皮质危象 的发生率较高，某组老年女性5例中2例死亡。
• PAI经常漏诊，“持续性恶心、呕吐和疲劳等，经 常与其它疾病混淆。” • 诊断线索包括：异常的色素沉着（垂体ACTH水平 较高造成）、自身免疫性疾病史（如，1型糖尿病 、自身免疫性甲状腺疾病）。其他易感因素包括 感染性疾病（如，肺结核、HIV感染、组织胞浆菌 病）和药物（如，依托咪酯）。 • 对原因不明的血容量不足、低血压、低钠血症、 高钾血症、发热、腹痛、皮肤色素沉着或低血糖 等急性病患者，应相关试验以排除其他原因。
发病率
• 肾上腺皮质皮质危象的发生率各报道略有 差异， • 日本一资料显示:
危象发生于原发性皮质功能不全约9.4％， 发生于继发性皮质功能不全约10.4％， 另一资料为27％~30％，
• Braatvert等报道危象在原发性肾上腺皮质 功能不全中发生率约50％
Addison 病 病名
• 1855年，英国盖伊医院 Thomas Addison
• 也建议每日1-2次，3-5mg泼尼松龙作替代方案？ • 指南也建议，对于孕妇和儿童（每日剂量约为 8mg/m2）而言，优先考虑使用氢化可的松，其次 为醋酸可的松、泼尼松龙或泼尼松。 • 由于地塞米松治疗潜在的长期不良反应，剂量调 整难度较大，以及极有可能引起库欣氏症外观， 体重增加、失眠、外周性水肿、肥胖、高脂血症 和骨质疏松症 ；指南不推荐使用长效糖皮质激素 地塞米松治疗PAI。 • 考虑到地塞米松在胎盘组织中不能被灭活，指南 也不推荐孕妇使用地塞米松治疗。
鉴别诊断
• 垂体前叶功能减退危象： 除皮质激素低下外，垂体相应促激素亦低 • 一般感染中毒性休克： 虽可有感染史、休克、昏迷等中毒性表现， 但无内分泌改变（低血糖、低血钠色素沉 着），更无糖皮质激素严重缺乏的依据 • 其他： 低血糖症，无糖皮质激素严重缺乏依据
诊断及鉴别诊断
原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison’s）
血皮质醇：单次空腹测定值没有意义
24小时尿皮质醇或17-OH？
服药后血皮质醇曲线
与正常人生理曲线不同，缺乏正常参考值
• 注意：合并其他疾病及应激时，需增加剂量，严重时往往
需要静脉用药
糖皮质激素替代治疗剂量检测
年龄 性别 血F
6.219.4g/dl
24h尿F
30.15-129.13g/ 24h
垂体（ACTH）
肾上腺（糖皮质激素）
•
glucocorticoid • 靶器官
下丘脑-垂体肾上腺轴
肾上腺皮质危象
• 主要由原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 （PAI，也被称为Addison病）病情加重以及急 性肾上腺皮质破坏（出血、外伤、抗凝治疗、 深部霉菌感染）所致 • 常发生于感染、创伤、手术、分娩、腹泻、呕 吐、失水、治疗中断等应激情况下，各种应激 使肾上腺皮质激素储备进一步不足，从而导致 危象
•
实验室检查
1. 24h尿17-酮固醇，17-羟固醇明显降低， 2. 血中ACTH明显升高，常介于88～440pmol/L(400～ 200pg/ml)之间（正常值1.1～11pmol/L即5～ 50pg/ml） 。 3. 血皮质醇降低，高度怀疑本病。 4. 血生化检查：低血糖、低血钠、高血钾、氮质血症 等。
诊
• 病史
断
急性肾上腺皮质危象，一定具有上述病因中的 任何一种才有可能导致肾上腺皮质功能衰竭的 原因，故仔细询问病史，掌握原发病，在诊断 上至关重要。 • 危象的主要临床表现 1. 有原发病的各种临床表现（因原发病不同故 表现也可随之不同）。 2. 危象主要有软弱无力嗜睡→低血压→休克→ 昏迷。
临 床 表 现
氟羟强的松龙
5
4 0.75 0.6
5
5 25 25
0.3
0ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0 0
24－36
24－36 36－54 36－54
115-250
150-200 11-210 300
长效类
地塞米松 倍他米松