枸橼酸抗凝在连续静脉-静脉血液滤过中应用与护理
局部枸橼酸钠抗凝在CVVH中的应用观察及护理
局部枸橼酸钠抗凝在CVVH中的应用观察及护理邓凤英【摘要】[目的]探讨局部枸橼酸钠抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗中应用效果和护理措施.[方法]选择我院2016年7月-2017年1月收治的70例多器官功能不全病人,根据病人体内凝血状态分为凝血正常组42例、凝血异常组28例,然后分别将两组病人按随机数字法再分为两组.凝血正常组分为A组21例采用枸橼酸钠抗凝,B组21例采用低分子肝素抗凝;凝血异常组C组14例采用枸橼酸钠抗凝,D组14例采用无肝素抗凝;记录管路及血滤器的使用时间,治疗前后的血肌酐、电解质、pH值、出血及透析器Ⅲ度凝血情况的变化,观察治疗中不良反应,并总结护理措施.[结果]治疗前后4组病人肌酐下降明显(P＜0.05),电解质、血气指标稳定,4组间差异无统计学意义(P＞0.05),A组、C组血滤器的使用时间、透析器Ⅲ度凝血、出血情况明显优于B组、D组(P＜0.05),4组高钠血症、碱中毒、低钙血症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05).[结论]体外枸橼酸钠抗凝比低分子肝素抗凝、无肝素抗凝更有效、经济和安全.【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2018(032)011【总页数】3页(P1822-1824)【关键词】枸橼酸钠;低分子肝素;抗凝;连续性静静脉血液滤过(CVVH);血肌酐;护理【作者】邓凤英【作者单位】421002,湖南省,南华大学附属南华医院【正文语种】中文【中图分类】R47.连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是一种连续性的血液净化，能缓慢、等渗地清除水分、溶质，对机体内环境影响较小，血流动力学稳定，在多器官功能衰竭(MODS)中的应用越来越广泛[1]。
抗凝是CVVH顺利进行的基本条件，临床上常用的抗凝方法有：低分子肝素抗凝、普通肝素抗凝、无肝素抗凝，但存在着出血、抗凝效果不佳、滤器使用时间短等不良反应，导致治疗费用昂贵，治疗剂量无法完成。
局部枸橼酸钠抗凝可螯合钙离子，是一种在体外循环有充分抗凝特性而不引起体内出血的理想抗凝剂。
比较三种不同抗凝方式在CVVH 治疗中的临床应用及护理
比较三种不同抗凝方式在CVVH 治疗中的临床应用及护理在急性肾损伤以及危重症患者的抢救治疗中，连续性血液净化(CBP)技术已成为常规的辅助治疗手段之一，它通过连续、缓慢、等渗地清除水分、溶质及炎症介质等，为重症患者的救治提供了一个赖以生存的内稳态的平衡[1]。
CRRT治疗需要建立体外循环，为防止透析中管路及透析器的凝血，需配合使用适量的抗凝药物，而在重症监护病房，由于患者病情特殊，凝血机制异常，无法使用抗凝剂，枸橼酸局部抗凝或者无肝素成为主要的治疗方式。
本文将工作中低分子肝素抗凝、枸橼酸抗凝、小剂量低分子联合枸橼酸抗凝的三种不同抗凝方式的临床应用及护理体会总结如下：1 临床资料1.1对象选择我院行连续性静脉-静脉血液滤过治疗的36例患者，其中男性25例，女性11例，年龄16～80岁（48±17）。
入选时排除有活动性出血者，有明显出血倾向，无法给予全身抗凝治疗者；凝血指标显著异常者；试验前12小时内曾给予抗凝治疗，或长期服用各种抗凝剂；低分子肝素过敏，或有使用低分子肝素禁忌者；预计无法完成连续性（＜30小时）治疗者；严重肝脏疾病者； 3天内已行CRRT治疗者。
1.2方法所有患者血管通路均采用中心静脉留置双腔导管，机器使用Edwards Accura、Fresenius，采用AV600S作为血滤器，CVVH治疗剂量为前稀释2000～4000ml/h，血流量160-180ml/min，采用随机表分为局部枸橼酸组11例、低分子肝素组12例和小剂量低分子肝素联合枸橼酸组13例。
局部枸橼酸组：置换液量4000ml/h，每小时输入20%枸橼酸三钠40ml，其中4L袋中加入20ml，其余20ml通过推注泵持续于滤器前泵入，并每一小时生理盐水100ml冲血路；低分子肝素组：采用碳酸氢盐置换液＋LMWH，低分子肝素首量40IU/kg，追加量4IU/kg/h，并每二小时生理盐水100ml冲血路。
小剂量低分子肝素联合枸橼酸组：置换液量4000ml/h时，4L袋中加入20%枸橼酸三钠40ml；置换液量2000ml/h时，4L袋中加入20%枸橼酸三钠70ml，低分子肝素首量20IU/kg，追加量2IU/kg/h，并每一小时生理盐水100ml冲血路。
枸橼酸钠抗凝在老年日间连续性静脉-静脉血液透析中的效果观察
枸橼酸钠抗凝在老年日间连续性静脉-静脉血液透析中的效果观察刘子云;李凝旭【期刊名称】《实用老年医学》【年(卷),期】2024(38)6【摘要】目的探讨枸橼酸钠抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)在老年病人日间连续性静脉-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)中的有效性和安全性。
方法选择华中科技大学同济医学院附属梨园医院肾内科血液净化中心2022年3月至2023年2月行日间RCA-CVVHD治疗的50例老年病人作为研究对象,检测治疗前后肾功能和电解质,治疗过程中监测滤器前和滤器后血气分析指标,治疗结束后记录滤器及体外循环管路凝血分级情况。
结果(1)50例病人50次CVVHD治疗均顺利完成,滤器及静脉壶凝血程度分级均为0级。
(2)治疗1 h滤器后游离钙(iCa^(2+))水平为(0.36±0.05)mmol/L。
(3)治疗2、5 h滤器前血气分析结果显示,体内iCa^(2+)水平较治疗前下降(P<0.05),pH值、碳酸氢根离子(HCO_(3)^(-))、碱剩余(BE)水平较治疗前上升(P<0.05),钠离子(Na^(+))水平较治疗前无明显变化(P>0.05)。
(4)治疗后BUN、血肌酐(Cr)、钾离子(K+)、氯离子(Cl^(-))、血磷(P)、血钙(Ca^(2+))水平均较治疗前下降(P<0.05),HCO_(3)^(-)水平较治疗前上升(P<0.05);治疗前后Na+水平无明显变化(P>0.05)。
(5)治疗过程中发生1例枸橼酸钠蓄积。
结论老年病人使用RCA行日间CVVHD治疗是安全和有效的;治疗时为避免枸橼酸钠蓄积或者枸橼酸钠过量,需要动态监测体内静脉血气分析指标。
【总页数】4页(P564-567)【作者】刘子云;李凝旭【作者单位】华中科技大学同济医学院附属梨园医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R495.5【相关文献】1.连续性静脉-静脉血液透析中枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方的应用分析2.枸橼酸钠与阿加曲班在危重患者连续性静脉-静脉血液滤过治疗中的抗凝效果比较3.局部枸橼酸钠和低分子肝素抗凝在危重症患者连续性静脉-静脉血液滤过中的应用比较4.枸橼酸钠抗凝联合透析液配方改良在连续性静脉-静脉血液透析中的应用因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
局部枸橼酸抗凝在连续性静脉_静脉血液滤过中的应用_何玲玲
表2干预前后两组患者止痛药物用药依从性比较n（%）组别n干预前干预后低中高低中高对照组1270（0）38（29.9）89（70.1）59（46.5）61（48.0）7（5.5）干预组1190（0）32（26.9）/87（73.1）5（4.2）35（29.4）79（66.4）干预前，两组间比较，χ2=0.277，P＞0.05；对照组干预前后比较，χ2=134.385，P＜0.01；干预组干预前后比较，χ2= 5.520，P＞0.05；干预后，两组间比较，χ2=112.742，P＜0.01。
3讨论自从1990年我国开始推行WHO癌症三阶梯止痛疗法和2011年全国“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动以来，住院期间癌症患者的疼痛常能得到有效的治疗和控制，但是对于出院后的癌痛患者，疼痛控制并不理想。
原因主要有两个方面：一是出院后的患者与医护人员信息沟通不便利，不能对患者的疼痛进行及时的评估和指导治疗；二是患者对癌痛的认识不足，认为疼痛不可避免，并担心阿片类止痛药物成瘾。
上述情况集中表现为出院患者的止痛药物使用不规范和用药依从性降低。
在本研究中，出院后3个月的对照组肺癌疼痛患者止痛药物用药依从性降低，同时癌痛程度（NＲS分级）加重。
延伸护理是通过设计一系列的护理活动，确保患者在不同的健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性或连续性〔4〕，通常指从医院到家庭的延续。
其核心内容包括：①教会患者药物自我管理；②动态评估和记录患者的健康状况；③及时地提供初级保健和专科护理跟进；④早期识别和有效应对病情恶化的危险因素〔5〕。
我国缪静波等研究发现延伸护理可以改善非小细胞肺癌患者出院后的生存质量〔6〕。
我们之前的研究也证实，采用志愿者参与健康教育等形式的延伸护理，可以改善乳腺癌术后患者出院后的心理状况和生活质量〔7〕。
本研究中延伸护理的方法多种多样，其中最容易普及的方法是电话随访，有时只是简单的问候也可让患者感受到亲人般的关怀和温暖，同时可以有效地对患者的疼痛情况进行评估，并提醒和督促患者按时服用止痛药物；而基于网络平台的健康教育，利用QQ或微信上对患者或家属进行远程实时医疗护理咨询服务和健康教育，也便于患者家属之间的信息交流，深受年轻患者及家属的喜爱；而面对面访视，可以较为准确地捕捉患者的各项信息，有效地提高药物治疗的依从性，同时进行心理疏导，最能提高延伸护理的满意度。
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果 – 维持滤器中血液的WBPTT或APTT延长80％，试管 法凝血时间20~30min – 体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时 间不延长 – 维 持 滤 器 后 离 子 钙 浓 度 0.25~0.35mmol/L (1.0~ 1.4mg/dL) – 体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)
枸橼酸抗凝的监测
监测指标 – 滤器后ACT – 滤器后离酸抗凝的副作用
低钙血症 – 口周麻木、抽搐等 – 补充钙剂
低血压 代谢性碱中毒
– 1:3转换成碳酸氢盐 代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者 高钙血症 高钠血症：配方错误
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using sodium citrate as anticoagulant during hemodialysis therapy. Only a few single cells adhering to the inner surface were observed. No thrombus formation was seen. Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other four patients.
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用(可编辑)
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用（可编辑）枸橼酸抗凝在血液净化中的应用枸橼酸抗凝在血液净化中的应用宜昌市中心医院肾内科彭爱民枸橼酸钠物理特性别名柠檬酸三钠化学名 2-羟基丙烷-123-三羧酸钠二水合物分子式 C 6 H5Na3O72H2O 分子量29410 物理特性含水柠檬酸钠溶液pH值约为8是一种弱酸强碱盐且易溶于水难溶于乙醇具有金属离子络合能力对Ca2Mg2等金属离子具有良好的络合能力对其他金属离子如Fe2等离子也有很好的络合能力枸橼酸钠在体内代谢途径局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要i Ca2参与枸橼酸螯合i Ca2 补充iCa2可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分代谢采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充i Ca2 体外循环对血液进行抗凝体内血液正常通过测定i Ca2监测抗凝枸橼酸抗凝的原理不同抗凝方法的滤器寿命肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF HD HDF 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1将枸橼酸钠与置换液分开输入根据实际情况调整置换液成分缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度无法保证在输入枸橼酸钠后血钠和碱基浓度因此较易出现电解质紊乱高钠碱中毒等枸橼酸钠在CRRT 中的使用 2将枸橼酸钠加入置换液中可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平从而不会出现电解质紊乱缺点是停止输入置换液后就没有抗凝因此更换置换液袋时要及时迅速避免滤器凝血枸橼酸钠在CRRT 中的使用 1透析液无钙无碱低钠 2从动脉端输入4,枸橼酸钠溶液起始剂量为170ml,h100,200mL,h不等一般调节滤器后ACT在200,250s 3Ca剂以2mmol,h左右的速率由另一外周静脉输入体内离子钙1mmol 10 葡萄酸钙375 ml或10 Cacl2 0925ml 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 ACD-A初始泵速为血液流速 BFR 的20 – 25泵速 mlhr 12 – 15 x BFR mlmin 例如 BFR 120 mlminACD-A泵速 144 – 180 mlhr 枸橼酸局部抗凝方案准备10葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为88 – 110 mlhr ACD-A泵速的61 置换液置换液中不含钙 09 NS 2000 ml 注射用水 500ml 5 NaHCO3 125 ml 25 MgSO4 3 ml 10 CaGlu 0 ml 15 KCl5 ml 50 GS 10ml 总量2643ml 实际检测值无钙配方 HCO3- 29mmol L K40 mmol L Cl- 121mmol L Ca2 002mmol L Glu5 2mmol L Na 146mmol L 机器生产25HCO3- HCO3-268mmol L K 2 74mmol L Cl- 117mmol L Ca200 5 mmol L Glu 011 mmol L Na 144mmol L 枸橼酸局部抗凝方案监测枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测抗凝效果监测 WBCT体外循环动脉端 114 ?30 min 静脉端 24 ?11 min WBACT体外循环动脉端的90,120s 静脉端则需延长一倍监测体外循环静脉端i Ca2 理想025,035 mmol L APTT也可反映抗凝效果最终指标是滤器使用寿命一般可达 295 ?179 h 枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测安全性监测血清枸橼酸根浓度测定正常值007,014 mmol L 安全浓度05,08 mmol L较难普及体外枸橼酸根浓度38,10 mmol L 达到了抗凝浓度临床最常用的方法是测定体内i Ca2 i Ca2正常10,12 mmol L 血清T Ca2 i Ca2 25 即可能存在枸橼酸根的蓄积血气分析血气分析 1酸碱度pH 参考值735,745 735为失代偿性酸中毒症 745为失代偿性碱中毒 2二氧化碳分压 PCO2 35,45mmHg 50mmHg有抑制呼吸中枢危险是判断各型酸碱中毒主要指标 3二氧化碳总量 TCO2 24,32mmHg代谢性酸中毒时明显下降碱中毒时明显上升 4氧分压PO280,100mmHg低于60mmHg即有呼吸衰竭 30mmHg可有生命危险 5氧饱和度SatO2 092099 6实际碳酸氢根ABAB是体内代谢性酸碱失衡重要指标在特定条件下计算出SB也反映代谢因素 7剩余碱BE 8阴离子间隙AG 9电解质 10血糖枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵防止枸橼酸进入患者体内必须关闭葡萄糖酸钙泵防止过量钙进入患者体内若因病情需要停止血滤如诊断更换导管手术凝血或更换管路应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测若HCO3增加 10 mEqL 需要确认 ACD-A输注部位正确未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25 枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测若患者血Na上升10 mEqL或 155 mEqL 需要确认 ACD-A输注部位正确未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常输注5GS 枸橼酸钠在血液透析中的应用一无钙透析液参数设置枸橼酸钠起始速度为130mlmin 葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml h 透析液流速为300-500mlmin 血流速度为160-180mlmin 枸橼酸钠在血液透析中的应用二低钙透析液枸橼酸钠起始速度为200mlmin 一般不需葡萄糖酸钙透析液流速为300-500mlmin 血流速度为160-180mlmin 特点操作简单枸橼酸钠用量大静脉壶容易凝血采用无钙透析液透析血流量200 ml min 透析液流量500 ml min 对机体钙的清除率为 75 ?5 ml min 清除速度105 mmol h 研究证实枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮 BUN 的60 枸橼酸抗凝的常见并发症低离子钙血症枸橼酸中毒代谢性酸碱紊乱高钠血症并发症的临床表现低钙血症感觉异常如口周及颜面的麻木感严重的可出现手足抽搐喉喘鸣和惊厥心血管早期表现为Q-T 间期延长严重时低血压及心脏抑制枸橼酸钠中毒感觉异常口周颜面麻木心慌高钠血症早期为口渴尿量减少软弱无力恶心呕吐和体温升高晚期则出现脑细胞失水的临床表现如烦躁易激惹或精神淡漠思睡抽搐或癫痫样发作和昏迷并发症的临床表现代谢性碱中毒一般较轻严重者出现呼吸变浅变慢神经肌肉兴奋性增高甚至出现意识障碍代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志枸橼酸抗凝的并发症代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3 1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3 次要原因溶液含有35 mEqL HCO3 消化道丢失含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷生理盐水 pH 54 枸橼酸抗凝的并发症 Citrate Lock 总钙增加而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10 – 30分钟然后按照之前70的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷与其它抗凝剂的合用 CRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合可大大提高体外循环的抗凝效果滤器使用寿命达553h 枸橼酸钠抗凝的其他应用可用于其他血液净化治疗如免疫吸附血脂吸附中它还可用于中心静脉双腔导管的封管特别是出现导管相关感染时联合抗生素封管可抑制细菌的生长枸橼酸抗凝的优缺点优点出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝减少炎症反应缺点管理复杂操作繁琐监测指标多严格临床方案不统一代谢并发症枸橼酸蓄积中毒目前没有SFDA批准应用透析的商品化枸橼酸溶液枸橼酸抗凝的相对禁忌症肝功能衰竭不可逆的低血压不可逆的低氧血症总结常用的抗凝法都有一些缺陷目前尚无理想的抗凝剂问世没有一种抗凝方法适合所有患者必须依据患者具体情况选择抗凝方式充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效安全禁忌症少枸橼酸枸橼酸钙肝脏肌肉肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根 Ca2 Kutsogiannis DJ Gibney RTN Stollery D et al Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients Kidney Int 2005 67 2361-2367 Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect ofanticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 Rheater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙置换液中含15mmol09 NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5 NaHCO3 125 ml 25 MgSO43 ml 10 CaGlu 20 ml 15 KCl 5 ml 50 GS 10 总量 2663ml Q2h x4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 – 8 h R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙100 – 120 mmolL 静脉标本滤器后血滤管路游离钙020 – 040 mmolL 增加10 mlhr 050 mmolL 增加5 mlhr 041 – 050 mmolL 维持不变 020 – 040 mmolL 降低5mlhr 020 mmolL ACD-A输注速度调整静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血增加31 mlhr 090 – 100 mmolL 推注31 mlkg后增加61 mlhr 090 mmolL 维持不变 100 – 120 mmolL 降低31 mlhr 121 – 145 mmolL 降低61 mlhr 145 mmolL 10葡萄糖酸钙输注速度调整动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血。
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用摘要：目的：探究枸橼酸钠抗凝在血液净化中应用效果。
从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组。
结果：观察组患者WBACT时长（109.21±8.47）分，APTT时长（34.19±2.04）分；同时，观察组患者治疗后，体外循环离子钙（3.51±0.04）mol/L，血清枸橼酸根（0.36±0.04）mol/L，PH值（7.22±0.21）mol/L，观察组患者临床护理生活质量评分（97.25±1.00）分，SDS评分（95.27±2.96）分，SAS评分（99.58±2.24）分，。
结论：对于高危出血患者在血液透析中应用枸橼酸钠抗凝，能有效降低出血的风险以及体外循环血液发生凝血的可能性，延长了治疗时间，保证了护理安全，提高了透析质量，减少并发症的发生，安全、有效，值得临床推荐开展使用，同时加强护理干预水平，可以充分发挥其在血液透析中的抗凝作用。
关键词：枸橼酸钠抗凝剂；血液净化；应用与护理引言：连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)通过吸附、对流、弥散等方式对体内多余水分及致病物质进行清除，提高内环境稳定性，目前已经在急性心力衰竭、肾损伤、急性胰腺炎等危急重症的临床治疗中得到广泛应用。
而这些急危重患者多半有急性肾损伤、出血倾向,甚至正在发生的急性出血,如脑出血、消化道出血等，因此，抗凝治疗是个十分棘手的问题。
本文从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，观察枸橼酸钠抗凝在血液净化中的护理应用效果：1 资料与方法1.1 一般资料从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组组，每组22例。
观察组患者一般资料：性别：男：11例，女：11例。
枸橼酸钠抗凝
患者血液净化中的应用 2019 汇报人：邱洁净
前言
连续血液净化 (continuous blood purifiation, CBP) 技术是重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 对急性中毒 、脓毒症、急性肾损伤、顽固急性左心 衰的危重症患者的重要抢救及治疗手段, 在危重患者的治疗中具有重要的应用价 值。
优点
4
枸橼酸钠无肝素抗原性, 在血液 净化抗凝中不会发生肝素相关 性血小板减少症, 特别适用于血 小板减少患者
3
抗凝效果持久稳定, 血液净化溶 质清除效果较其他抗凝剂效果好
枸橼酸钠在CRRT抗凝中的缺点
枸橼酸钠在行血液净化的抗凝治疗中由于 其使用不当可能造成患者严重的低钙血症、 枸橼酸钠中毒以及代谢性酸碱失衡
低氧血症的患者行血液净化 治疗用枸橼酸钠抗凝, 治疗 过程中出现进行性加重的低 游离钙血症和酸中毒, 可以 通过纠正患者的低氧血症减 少低血钙及酸中毒
5
枸橼酸钠抗凝的护理要点
枸橼酸钠抗凝的护理要点
全面管理
透析前准备及连接
透析过程中监测 及调节
观察及护理
专人负责并开展前科内培训 根据化验结果调节枸橼酸钠量 和钙输注量, 置换液各离子浓 度的调节 不良反应的监测登记及处理
枸橼酸钠在危重高出血风险患者 行血液净化的抗凝中操作复杂, 监 测的指标较频繁,且补钙速度、量 不当会影响钙平衡。
ICU危重患者往往合并肝肾功能不全, 或伴 有低氧血症，可能会导致枸橼酸钠蓄积中 毒和出血的风险。 肝硬化患者的肝脏只能 清除其体内枸橼酸钠的50%, 由此可能会引 起高钙血症和枸橼酸钙复合物的积累。
滤后血气分析
监测滤器后 (静脉端) 的离子钙是否达到目标值, 通过调整 患者的血流量和枸橼酸钠的量, 使患者体外循环管路达到 抗凝效果的最佳状态
连续性肾脏替代治疗不同枸橼酸抗凝方式的应用与护理
连 续 性 肾脏 替 代 治 疗 不 同枸 橼 酸 抗 凝 方 式 的 应 用 与 护 理
孙 鹏 ， 秦 伟
有 自动 液体平 衡 系统 、 自动 预 冲功 能 ， 作 相 对 简单 ； 操 并 有完 善 的报警 系统 ， 证 治疗 的安 全性 。选 用 费 森 保
尤斯公 司生 产 的 ＡＶ６ ０滤 器 ， ０ 面积 １ ４平方 米 。 ． １ ３ 方法 血 液净 化 血管 通路 均 用股 静脉 留置 双 腔 ． 导管 （ １ ５ｃ Ｆ １ ． ｍ×１ ． ｍ 双 腔 导 管 ） ９ ０ｃ 。按 照简 单 随 机方 法将 患 者 随机 分 为 Ａ、 Ｂ两 组 ， 每组 １ ５例 。两 组
式 。合理 应用 枸橼 酸 局 部抗 凝 Ｃ Ｒ 方 案 既 能够 获 Ｒ Ｔ
得 满 意 的 抗 凝 效 果 ， 不 会 增 加 患 者 的 出 血 并 发 症 和 又 枸橼 酸毒 性 ， 作 为一 种 简 化 的 治疗 方 法应 用 ＿ 。 目 可 １ ］
前枸 橼酸 局部抗 凝 Ｃ ＲＴ方案 有两 种不 同的模式 ： Ｒ 同 步输 入枸 橼 酸 方 案 和 将 枸 橼 酸 加 人 置 换 液 中 的预 冲
续 注入 １ ％葡 萄糖 酸 钙［ 且 全 部 采 用 前 稀 释 法 ， Ｏ 引， 置 换 液 流 量 ３ ０ ｍｌｈ 血 流 量 控 制 在 １ ０～ ２ ０ ｍｌ ００ ／ ， ６ ０ ／ ｍｉ， 续 治 疗 时 间 ＞ ７ ｈ ｎ持 ２ 。监 测 患 者 治 疗 前 后 及 治 疗 中全血活 化凝 血时 间（ Ｂ Ｃ 、 清 总钙 、 子 钙水 ｗ Ａ Ｔ） 血 离
枸橼酸局部抗凝在血液滤过治疗中的应用研究_聂成
12.7±2.7 22.5±3.4* 35.6±11.7 96.3±13.2* 0.9±0.14 0.37±0.05*
13.2±4.5 24.0±3.9* 34.8±8.8 102.8±14.6* 1.1±0.09 0.39±0.13*
12.5±4.3 21.8±4.1* 39.9±5.9 75.6±5.2* 1.2±0.14 0.36±0.08*
肝素是血液滤过治疗中应用最广的抗凝剂，对 于高危出血患者，其全身的抗凝作用使出血并发症 的发生率高达 10%～30%[2]。 为此许多学者进行了大 量抗凝方法的探索和尝试，但都有一定的局限性和 并发症。 如低分子肝素不能完全避免对全身凝血功 能的影响，且价格较贵；局部肝素-鱼精蛋白中和法 中鱼精蛋白的用量很难确定，并且可能发生反跳现 象；无肝素生理盐水冲洗法要求血流速快且必须频 繁冲入生理盐水，对危重患者血流动力学的影响较 大，抗凝效果不佳导致治疗时间短、脱水量小，很难 达到治疗目的[2]。
[摘要] 目的 通过比较枸橼酸局部抗凝（RCA）与无肝素抗凝（NH）在血液滤过治疗中抗凝作用，来证实枸橼酸局部抗凝有 效性及安全性。 方法 选择 20 例有高危出血风险行血液滤过治疗（CVVH）病例，治疗 46 例次，随机分为 2 组，一组采用枸橼酸 局部抗凝，即 RCA 组（n=24），一组采用无肝素生理盐水冲管抗凝，即 NH 组（n=22）。 观察并比较 RCA 组治疗开始时、2h、4h、8h、 治疗结束时体内血和管路血 iCa2+、PT、APTT 的变化； 监测 RCA 组治疗开始时、2h、4h、8h、 治疗结束时病人体内血 pH、HCO3-、 Na+；比较两组管路滤器寿命。 结果 RCA 组治疗开始时、2h、4h、8h、治疗结束时管路血 iCa2+均较病人体内血 iCa2+明显降低（P< 0.05），管路血 PT、APTT 均较病人体内血 PT、APTT 明显延长（P<0.05），病人体内血 iCa2+、PT、APTT 无变化（P>0.05）；病人体内血 pH、HCO3-、Na+无显著变化（P>0.05）；RCA 组管路滤器寿命明显长于 NH 组，为 18.5±6.2h 对 4.9±1.9h（P<0.01）。 结论 枸橼酸局 部抗凝通过降低管路 血 iCa2+延 长 管 路 血 PT、APTT， 从 而 达 到 延 长 管 路 滤 器 寿 命 的 目 的 ； 枸 橼 酸 局 部 抗 凝 对 病 人 体 内 血 PT、 APTT、pH、HCO3-、Na+无 影 响 。
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
出血 ，存 在 严重 出血倾 向及 围手术 期 的高 危 出血 患 者 ，肝 素 可 引起 或 加 重 出血 ，甚 至 威胁 生命 …。只 能采 取无 肝 素 血液 透 析 ，但 存 在透 析 不 充 分 的 问题 ，还 增 加 了 患者 的负 担 。枸 橼 酸 抗 凝 适 用 于 高危 出 血 患者 ，不 但 取 得 了 良好 的抗 凝 效 果 ，还 最 大 限度 地 降 低 了各 种 并 发症 的发 生率 ，同时也 保 证 了充 分 的 透 析效 果 ，有 很好 的实 用 性及 安 全 性 ［２－３］０在 挽 救 病 人 生 命 的 治疗 措施 中 ，血 液 净 化 治 疗 （ＣＢＰ）是 非 常 重 要 的。抗 凝 、保 证 管道 滤器 的通畅 是使 血 液得 到充 分有 效 净化 的关键 。 目前 ，临 床常 用 的抗凝 剂 为肝 素 ，其局 限 性在 于 ，有 凝 血 功能 障碍 、高度 出血危 险 的危重 病人 ，还有 颅 脑 、胸 腹等 大 手 术 后 的 患者 ，他 们 都不 适 用 肝 素进 行 抗凝 ，因其会 引发 或 加重 出血 、严 重 时危 及生 命 。在长 时 间使 用肝 素进 行 抗凝 后 ，患 者 常 会 出现 高 血 脂 、失 明、骨 质疏 松 等 并发 症 。 因此 ， 为 使 危 重 病人 在 血 液 净化 时 安 全 、有 效 的抗 凝 ，必 须 寻 找新 的抗凝 方 法 ＿４】。近年 来 ，发现 应用 枸橼 酸抗 凝 的效果 比常规 应 用 肝 素 进行 抗 凝 效 果更 好 ，并发 症 很 少且 容 易 控 制 ，现 报 告 如 下 ：
局部枸橼酸抗凝技术在连续性血液净化中的应用
局部枸橼酸抗凝技术在连续性血液净化中的应用摘要】观察枸橼酸钠溶液在连续性血液净化治疗中的抗凝效果，并适当简化抗凝监测指标，以期得到更为简便、有效的局部枸橼酸抗凝方案。
【关键词】枸橼酸钠；抗凝；血液净化【中图分类号】R973 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0114-02连续性血液净化（CBP）是近年治疗重症急性肾功能衰竭、重症胰腺炎，感染性休克等危重病症的重要进展之一。
危重病症患者通常会伴有不同程度的凝血功能障碍，血小板减少等现象，可能会存在一定的出血倾向，而肝素是有全身抗凝的作用，是会引起出血并发症的。
那么，CBP如何抗凝就成为了医疗工作者研究的一大课题。
为此，学者们一直在做不断的努力，试图攻克CBP过程中的重要难题，比如，采用无肝素抗凝，低分子抗凝等方法，但均存在着各种的不足，都未能从根本上解决高危出血患者CBP的抗凝问题。
本文研究的是枸橼酸抗凝的方法，是借鉴了血液保存的抗凝方法，将其应用于CBP抗凝技术。
1.资料与方法1.1 一般资料自2017年以来，我科做连续性血液净化30人次，其中药物中毒5例，重症胰腺炎25例，其他5例，年龄21岁～63岁，平均年龄40岁，均采用局部枸橼酸抗凝方法，有一例发生血液凝管，其他无并发症的发生。
1.2 血液净化方法1.2.1设备与材料我科选择费森尤斯血滤机，滤器选用（FRESENIUS公司生产AV600S型和AV1000S）1.2.2置换液配制方法及血管通路所以患者均选用传统置换液配方，血管通路选择股静脉置管或颈内静脉置管，血流量150ml～180ml。
1.2.3抗凝方法在体外循环的动脉端，将血液引出体外的部分，输入一定量的枸橼酸钠，同时在体外循环的静脉端，也就是将血液会输入体内的部分，或外周静脉给予一定量的钙离子即可。
钙剂我们选用的是10%葡萄糖酸钙[1]。
1.2.4抗凝方案的调整先预订血流量，则枸橼酸应给的量为血流量的2%～2.5%，同时葡萄糖酸钙的泵入量为枸橼酸泵人量的6.1%。
局部枸橼酸抗凝在重危出血患者血液净化治疗中的应用
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 血液净化治疗作为重症医学中的一种重要治疗手段，发展迅速。
作为在血液净化治疗过程中应用最广泛的抗凝剂，肝素有抗凝效果佳、易于监测、价格便宜等优点，但由于其全身抗凝作用，导致有出血风险的患者其出血并发症发生率较高，治疗失败率较高[1-2]。
局部枸橼酸抗凝(RCA)逐渐成为高危出血患者血液净化最理想的抗凝技术，这是由于其无体内抗凝作用，而体外抗凝效果确切，可有效防止出血并发症的发生[3]。
本课题研究RCA 在CVVH 中的应用，以期得到针对不同血液净化方式更安全、有效、简便的抗凝方案。
资料与方法2014年4月-2016年10月收治行血液净化治疗的患者50例，分为RCA 组和对照组(无肝素或小剂量肝素抗凝)，所选择的患者符合KDIGO 的2级以及3级标准[4]，见表1。
RCA 组35例，男20例，女15例；年龄22～81岁，平均(45.3±13.2)岁。
急性肾功能衰竭28例(其中脓毒血症所致的肾功能衰竭20例，颅内出血3例，药物性肾损伤2例，尿路梗阻3例)，慢性肾功能衰竭8例(其中并发急性肺水肿5例，慢性肾炎3例)。
35例均伴不同程度的出血或出血倾向，其中消化道出血5例，颅内出血3例，血小板减少27例。
对照组15例(男9例，女6例)；年龄21～78岁，平均(43.2±15.1)岁。
均为肾功能衰竭(其中脓毒血症所致的肾功能衰竭8例，慢性肾功能衰竭5例，急性肺水肿2例)。
上述患者均有不同程度出血或出血倾向(其中消化道出血2例，血小板减少10例，大手术后＜48h 3例)。
器材：①血液净化机器CRRT 机：Diapact CRRT(Manufacturer)。
②血液净化滤器：一次性使用血液净化滤器(M，Germany)，一次性使用血液灌流器(Disposable hemoperfutor)HA-330。
方法：⑴血液净化方法：采用CVVH 进行治疗，使用碳酸氢盐置换液。
枸橼酸抗凝在脓毒症急性肾损伤患者血液滤过中的应用
枸橼酸抗凝在脓毒症急性肾损伤患者血液滤过中的应用作者：王华敏郭应军来源：《中国实用医药》2016年第06期【摘要】目的比较局部枸橼酸抗凝（RCA）与全身肝素抗凝对脓毒症急性肾损伤（SAKI）患者早期行连续性肾脏替代治疗（CRRT）时滤器寿命及预后影响。
方法确诊SAKI 患者中选择90例KDIGO-Ⅰ期患者进行前瞻性研究，随机分为全身肝素抗凝组（A组， 42例）及RCA组（B组， 48例）。
两组均予以CRRT治疗48 h，并监测CRRT治疗0、12、24、36、48 h时血肌酐（Cr）、血小板（PLT）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的变化。
比较两组临床出血事件、滤器使用寿命，追踪28 d病死率。
结果 CRRT治疗24、36、48 h时A组PLT值显著低于B组，差异均有统计学意义（P【关键词】局部枸橼酸抗凝；脓毒症急性肾损伤；连续性肾脏替代治疗；病死率【Abstract】 Objective To compare influence between regional citrate anticoagulation （RCA）and systemic heparin anticoagulation on filter life and prognosis in continuous renal replacement therapy （CRRT） for patients with sepsis-induced acute kidney injury （SAKI）. Methods A total of diagnosed 90 SAKI patients with KDIGO-Ⅰstage in prospective study were randomly divided into systemic heparin anticoagulation group （group A， 42 cases） and RCA group （group B， 48 cases）. Both groups received CRRT treatment for 48 h， and their changes of serum creatinine （Cr）， platelets （PLT）， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α）were monitored in 0， 12， 24， 36， 48 h in CRRT treatment. Comparisons were made on clinical bleeding events， filter life， and 28 d fatality rate between the two groups. Results Group A had obviously lower PLT value in 24， 36 and 48 h of treatment than group B， and their differences all had statistical significance （P【Key words】 Regional citrate anticoagulation； Sepsis-induced acute kidney injury；Continuous renal replacement therapy； Fatality rate脓毒症指感染引起的全身炎症反应综合征，由于肾脏灌注不足，以及细菌、毒素和炎性介质对肾脏损害等因素，常导致脓毒症急性肾损伤（sepsis-induced acute kidney injury，SAKI）。
枸橼酸钠体外循环抗凝血滤治疗下机原因分析与护理
枸橼酸钠体外循环抗凝血滤治疗下机原因分析与护理摘要：目的探讨枸橼酸钠抗凝血液滤过下机原因及护理对策。
方法采用回顾性分析，对外科监护病房使用枸橼酸钠体外循环抗凝血滤治疗的病人13例次下机的原因进行总结。
结果 13例次下机原因有：主动下机5例（38.4%），血管通路问题2例（15.4%）滤器压力增高1例（7.6%），管路凝血4例（31%），漏血1例（7.6%）。
结论枸橼酸抗凝血滤治疗的下机原因与血泵停止时间，液-气平面过低，护士操作不熟练有关。
关键词：枸橼酸钠抗凝；下机原因分析；护理Keyword：citrate anticoagulation reason analysis nursing重症医学做为一门新兴的学科在近年来得到了快速的发展。
床旁血液滤过是危重症患者肾脏替代治疗的重要手段，在危重病人的救治中起着很重要的作用，也成为重症医学重要的脏器支持手段[1]。
抗凝是保证血液滤过正常进行的重要方法，临床常用的抗凝方法是普通肝素或低分子肝素[2]。
但是，近年来枸橼酸钠局部抗凝做为新兴的抗凝方式，越来越受到关注。
枸橼酸钠抗凝是通过螯合体外循环中的血清离子钙而阻断血液的凝固过程，既具有良好的局部抗凝作用，从而避免出血并发症的发生，还具有改善滤器生物相容性等优势[3]。
相关研究也认为枸橼酸钠在滤器／回路寿命、出血风险、维持滤器功能等方面优于肝素、低分子肝素[4]。
现将本科室使用枸橼酸钠抗凝的13例次病人的下机的原因进行分析与总结。
汇报如下。
1.临床资料1.1 一般资料选择2014年7月-2014年11月收治北京大学第三医院危重医学科5例危重病人，采用枸橼酸钠抗凝进行了13例次的床旁血滤治疗。
其中男性4例，女性1例。
年龄34-78岁，平均（55.6±17.63）。
其中，感染中毒性休克伴多脏器衰竭3例，慢性肾衰竭1例，横纹肌溶解1例。
全部采用枸橼酸钠进行抗凝。
1.2 材料所有病人的治疗模式采用CVVH，并且使用前置换的模式。
改良局部枸橼酸抗凝在儿童血液滤过的应用
改良局部枸橼酸抗凝在儿童血液滤过的应用白科;党红星;符跃强;周昉;刘成军【摘要】Objective To investigate the application of citrate injected by dialysis pump in regional citrate anticoagulation (RCA) for child continuous hemofiltration(CHF). Methods The clinical data of 49 children patients with RCA-CHF with citrate anticoagulation in ICU of the Affiliated Children's Hospital of Chongqing Medical University from September 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed. All cases were divided into the traditional group(20 cases) for conducting RCA-CHF treatment and improved group(29 cases,dialysis pump injection of citric acid) for conducting RCA-CHF under CHF mode. The occurence situation of common complications such as infusion pump bubble alarming, blood undesirable collection, bleeding and coagulation, and complications such as filter lifetime and citrate anticoagulation were observed. Results The bubble alarming and filter lifetime had statistical difference between the two groups(P<0.05). The biochemical indicators before and after treatment, and Na+ , iCa2+ , TCa2+/iCa2+ and HCO3- before and after treatment had statistical difference between the two groups. But Na+ , iCa2+ , TCa2+/iCa2+and HCO3- before and after treatment had no statistical difference between the improved group and traditional group(P>0.05). Conclusion The improved technology of dialysis pumps instead of citrate pumps can more safely and more effectively use in child RCA-CHF treatment.%目的探讨透析泵泵注枸橼酸在儿童局部枸橼酸抗凝(RCA)连续性血液滤过(CHF)中的应用.方法回顾性分析2015年9月至2017年1月重庆医科大学附属儿童医院重症监护室49例行RCA-CHF治疗患儿的临床资料,分为传统组20例行RCA-CHF治疗;改良组29例(以透析泵泵注枸橼酸)在连续性血液透析滤过模式下行RCA-CHF治疗.观察输液泵气泡报警、采血不良、出凝血等不良事件,滤器寿命及枸橼酸抗凝常见并发症等发生情况.结果两组气泡报警、滤器寿命比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗前后生化指标比较中,Na+、iCa2+、TCa2+/iCa2++及HCO3 -比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但治疗前、后改良组与传统组Na+、iCa2+、TCa2+/iCa2+及HCO3 -比较,差异均无统计学意义(P>0.05).结论透析泵代替枸橼酸泵的改良技术可以更安全有效地用于儿童RCA-CHF治疗.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2017(046)030【总页数】4页(P4200-4203)【关键词】血液滤过;儿童;抗凝药;肾替代疗法;局部枸橼酸抗凝【作者】白科;党红星;符跃强;周昉;刘成军【作者单位】重庆医科大学附属儿童医院重症医学科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014;重庆医科大学附属儿童医院重症医学科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014;重庆医科大学附属儿童医院重症医学科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014;重庆医科大学附属儿童医院重症医学科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014;重庆医科大学附属儿童医院重症医学科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014【正文语种】中文【中图分类】R720.597局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）具有体外循环充分抗凝且对体内凝血基本无影响的特征，已逐渐成为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）的首选抗凝方式。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
枸橼酸抗凝在连续静脉-静脉血液滤过中应用与护理
摘要】目的探讨枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗中的应
用与护理。
方法14例患者共进行CVVH治疗34例次。
将4%枸橼酸钠置换液前稀释输入，速度为2000ml/h或3000ml/h。
用静脉推注泵将10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁从外周静脉或滤器静脉端输入。
分别于治疗前及治疗后4、8、12h测定患者血清电解质、血气分析、凝血功能，并密切观察患者病情变化，测定治疗后滤
器容积。
结果共进行CVVH治疗34例次，每次治疗时间10-28小时，平均
15.60±6.51h；30例次未更换滤器完成治疗，治疗后滤器容积（97.19±2.75）ml，
均大于原有容积的80%；滤器使用寿命平均14.79±5.98h。
14例患者治疗过程中
未出现出血并发症或原有出血加剧。
结论认为建立通畅的血管通路和合理使用
抗凝是治疗顺利进行的前提，钙剂的输入部位应从外周静脉泵入，延长了血滤器
的使用寿命，治疗过程中的监测和护理是治疗成功的保证。
【关键词】枸橼酸抗凝连续静脉-静脉血液滤过护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）01-0014-02
局部枸橼酸抗凝应用于危重患者连续性血液净化的安全性和有效性目前已得
到临床证实[1]。
我院自2007年4月以来对高危出血患者应用枸橼酸抗凝进行连
续性静脉—静脉血液滤过治疗，取得了较好的治疗效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择
14例患者均因创伤或手术后存在活动性出血而为肝素使用禁忌症。
男性10例、女性4例、年龄22-84岁，平均55.64±22.47岁。
其中单纯急性肾功能衰竭（ARF）4例、多脏器功能障碍综合征（MODS）5例、顽固性心衰3例、急性呼
吸窘迫综合征（ARDS）1例、尿毒症1例。
根据患者病情行CVVH治疗10-36小时,共34例次。
1.2 仪器与材料
采用美国百特公司BM25或Accuras床边血液滤过机及配套管路、费森尤斯公司AV600血滤器（血室容积115ML）。
1.3 方法
（1）用箭牌透析用双腔导管（美国Arrow公司）（11.5F×16cm）行深静脉（颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）穿刺置管后建立血管通路，血流量为
200ml/min。
（2）置换液：置换液根据医嘱配置，分为A液和B液，A液含生理盐水、5%葡萄糖、碱基（包括4%枸橼酸钠和5%碳酸氢钠）、灭菌注射用水。
4％枸橼酸
钠的输入剂量为：体重<50公斤体重的患者150ml/h，50-65公斤体重的患者4％
枸橼酸钠170ml/h，体重>65公斤体重的患者输入4％枸橼酸钠190ml/h。
置换液
A前稀释输入（从动脉壶处输入），输入速度为2000ml/h（置换液配方1）或3000ml/h。
可根据患者病情需要在置换液A中加入适量的氯化钾。
B液含10%葡
萄糖酸钙和25%硫酸镁，从外周静脉或体外循环静脉端用推注泵输。
（3）治疗方式均为CVVH。
（4）治疗后用明泰克Renatron透析器复用机重新测定血滤器的中空纤维容
积并记录。
1.4 对凝血功能的影响
枸橼酸抗凝对凝血功能的影响见表1。
结果表明输入枸橼酸后PT与治疗前对比，存在差异。
第4、8小时的PT与治疗前对比无显著性差别。
第12小时的PT
与治疗前对比差异有显著性（P=0.033）。
输入枸橼酸后APTT、TT、FIB与治疗前
对比，无显著性差异。
表1 简化枸橼酸钠抗凝对凝血功能的影响
1.5 对电解质、酸碱平衡的影响
治疗中监测动脉端离子钙、总钙、镁离子、PH值、剩余碱（BE），见表2。
表2 简化枸橼酸钠抗凝对电解质、酸碱平衡的影响
以治疗前动脉端总钙浓度为对照组，与第4、8、12小时动脉端总钙浓度进行两两比较，P值分别为：0.871、0.025、0.000。
2 护理
2.1 首先要建立通畅的血管通路，提供充足的血流量，是治疗成功的保证，尤其是枸橼酸
抗凝，血泵的停顿将直接导致枸橼酸抗凝暂时中止[2][3]。
因此，应及时排除故障，保证血流
通畅。
2.2 治疗过程中持续进行心电监护、血氧饱和度监测、静脉压监测、跨膜压监测，每小时
测血压、脉搏、心率一次、并做好记录。
观察患者神志、脸色、有无不适，有否出现活动性
出血或原有出血加重，如鼻腔、口腔、消化道、穿刺点等部位出血情况，并记录患者的病情
变化。
2.3 治疗前动脉端抽血测定血气分析、凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）、电解质、肌酐、尿素氮。
治疗中每4小时滤器动脉端/滤器静脉端抽血化验复查一次。
与治疗前对比，如动脉端Ca2+浓度每下降0.1mmol/L，置换液B Ca2+输入速度提高0.5mmol/h。
如动脉端Ca2+下降
同时伴血PH值下降、剩余碱负值增加，置换液B Ca2+输入速度提高0.5mmol/h，同时降低4％枸橼酸钠的输入速度20ml/h。
静脉端Ca2+目标值0.25-0.50mmol/l。
有3例次在治疗结束前（治疗后12小时），出现高钙血症，报告医生，因治疗已经结束患者无高钙的临床表现，
未予处理，密切观察。
均在12小时内钙离子浓度恢复正常。
2.4 体外循环凝血的观察
治疗过程中应严密观察血滤器和静脉壶的凝血情况。
保持合适的静脉壶血液面，对预防
体外循环凝血有一定作用。
建议静脉壶的血液平面保持2/3水平。
重点是对静脉压和跨膜压
的观察。
如果血滤器颜色变黑，跨膜压缓慢增加，可增加输入4%枸橼酸的速度，每小时
20mL。
有4例患者在治疗过程中发生凝血，均首先出现静脉壶内明显的血栓形成，继之静脉压、跨膜压均升高，滤器及管路凝血。
分析原因与钙剂输入部位有关。
当钙剂输入部位为血
液静脉壶时，静脉壶至静脉端入口的这部分的管路由于钙剂补充而凝血状态恢复正常，同时
由于静脉壶的血液缓慢，导致此部位血栓形成，最终导致滤器凝血。
所以我们将钙剂的输入
部位改用静推泵从外周静脉泵入，静脉壶凝血状况明显改善，延长了血滤器的使用寿命。
2.5 并发症的预防及护理
枸橼酸抗凝的主要并发症有高钙或低钙血症、高钠血症、碱中毒及低镁或高镁血症。
护
理时要注意观察患者有口周、颜面麻木现象、有无手足抽搐等症状。
其原因可能是补钙不足
或枸橼酸在人体内蓄积所致。
如发现有上述症状，应立即通知医生及时处理。
当管路和滤器
堵塞需要更换时，则需要暂停使用静脉泵钙剂，避免出现不良反应。
2.6 准确记录出入量：计算入量时要把置换液B液的量一并计为入量，根据全天入量设定超滤量。
2.7 避免空气进入循环血路：血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一。
在冲洗滤器、管路时应尽量避免和减少人为的空气进入，体外循环管路的预冲过程要连续、充分、尽可能
排尽管路及滤器中的气泡。
3 结果
3.1 滤器使用寿命
30例次未更换滤器至完成治疗，治疗后重新测定滤器的容积，所有的滤器的容积均大于
原有容积的80%，平均容积为97.19±2.75ml。
治疗时间10-28小时，平均15.60±6.51小时。
滤器使用寿命6-28小时，平均14.79±5.98小时。
3.2 安全性及转归
14例患者治疗过程中未出现出血并发症或原有出血加剧。
1例低氧血症患者因严重低钙
血症（钙离子浓度0.21mmol/l）伴代谢性酸中毒，停止枸橼酸钠抗凝。
有3例次在治疗结束
前（治疗后12小时），出现高钙血症，因治疗已经结束患者无高钙的临床表现，未予处理，密切观察。
均在12小时内钙离子浓度恢复正常。
治疗33例次未发现患者出现口周麻木、手
足搐愵、心律失常等低钙的表现。
参考文献
[1]龚德华，季大玺，徐斌等.在严重出血倾向重危患者应用枸橼酸抗凝进行连续性静脉-静脉
血液滤过治疗[J].肾脏病与透析移植杂志，2002，11:510-514.
[2]周莉，米绪华，唐万欣等.低分子肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和无抗凝剂技术在危重病患者实施连续性静脉-静脉血液虑过中的应用[J].中国血液净化，2007，6﹙10﹚：567.
[3]邵建军，杨珊，杜翔等.改良连续静脉-静脉血液虑过中局部枸橼酸钠抗凝的应用[J].护理学
杂志，2006,7﹙3﹚:298.。