第三十章 泌尿、生殖系结核病人护理

块。
【护理评估】
3.辅助检查： （1）实验室检查：
① 尿常规：尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。在尿 液未被污染情况下可呈典型的“无菌性脓尿”
② 尿沉淀涂片抗酸染色：约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以 清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。
③ 尿结核菌培养：阳性率高达90％，对肾结核的诊断最有价值， 但费时较长，需4-8周（晨尿标本）
突破肾乳头到达肾 盏、肾盂
继续发 展
肾髓质结核
结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改 变（临床肾结核）
第一节 肾结核病人的护理
1.发病过程
免疫能力较低
一侧肾髓质结核
临床肾结核
主要在肾小球的毛 细血管丛中发展， 在肾皮质形成多发 性微结核病灶
双侧肾皮质结核
免疫状况良好
病理肾结核
【病理生理】
• 肾结核—常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样 脓肿及广泛的钙化纤维化。
01 肾结核病人的护理
情景导入
• 马先生，45岁，一年前开始出现尿频、尿急、尿痛，伴低热盗汗、消 瘦、乏力，偶有洗米水样尿。有肺结核病史。诊断为左肾结核。拟行 左肾部分切除术。如果你是泌尿外科护士，马先生向你咨询抗结核药 物的用药问题，请思考：
• 1.马先生术前应用抗结核药物治疗多长时间为宜？ • 2.应对马先生进行哪些用药指导？
病变向肾外扩展
肾周寒性脓肿
溃疡性空洞
病程进展，肾脏修复反应
③纤维化
④钙盐沉着
肾内动脉内膜 纤维瘢痕包裹 肾盂肾盏纤维化 脓肿表面钙盐沉着 增厚、狭窄 干酪样坏死区 管壁增厚、挛缩 内部含大量TB
肾皮质 缺血、萎缩
结核瘤
肾盏颈或肾盂
输尿管连接部 瘢痕性狭窄
钙化灶
病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩
护理评估
• 膀胱结核病变可导致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，输 尿管末端丧失活瓣作用，导致尿路梗阻或尿液返流，引 起“对侧肾积水” ，是肾结核常见的晚期并发症。
⒉病理改变与临床
基本病理改变 ①微小结核灶—结核结节和结核肉芽肿
早期肾结核 病理型肾结核
尿呈酸性、有镜下血尿、 尿中偶能找到结核杆菌
无临床症状，尿路造影 检查正常
暗点，不能辨别颜色，尤其对绿色的辨别，用药期间应 定期作视觉敏度检查。
【处理原则】
抗结核药物治疗原则：无任何诊断依据不能滥用抗结核 药物，药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。
早期病例用药6~9个月。 药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。 连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转，5年不复发即可
认为治愈。
而且主要在经济不发达的中西部地区； 六是耐药患者多，全国结核病原发耐药率高达18.6％。
【病理生理】
原发病 灶
血行 播散进入肾小球 周围毛细血管丛
多发性微小结核 病灶
免疫状况良好， 细菌数量少或毒
力较小
临床上常不出现症状 （病理肾结核）
病人免疫力低下，细菌数量 大或毒力较强
肾皮质内的病灶：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重 者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗 结核治疗不应少于2周，肾部分切除术前抗结核药物治疗 至少4周；术后继续抗结核药物治疗6-9个月。
手术方式：病灶清除术、部分肾切除、肾切除术、肾造 瘘术
护理诊断
常见护理诊断
1.恐惧与焦虑：与病程长、病肾切除、担心预后有关。 2.排尿障碍：与结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关。 3.潜在并发症：出血、感染、尿瘘、肾衰竭、肝功能受损。
【护理评估】
2.影像学检查： （1）X线检查：尿路平片
（KUB）可显示病肾局灶 或斑点状钙化影，甚至全 肾钙化。应常规拍摄胸部 和脊柱X线平片—肾外结 核病灶。
左肾结核，完全钙化，称之为肾自截
【护理评估】
（2）排泄性尿路造影 （IVU）：
• 早期肾结核最敏感的检查 方法
• 早期肾结核表现为肾盏边 缘不光滑如虫蛀状，继而 肾盂不规则扩大或模糊变 形，形成空洞。
护理措施
护理措施
一、术前护理： 1.饮食护理：鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素易
消化食物；多饮水，以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。
2.心理护理：告知病人该病的临床特点及规范抗结核化疗 的意义，消除病人的焦虑情绪，使病人保持愉快心情和 良好的心理素质有利于结核病的康复。
护理措施
3.用药护理：
定期协助做好尿液常规和尿结核分枝杆菌检查、泌尿系造影，以 观察药物疗效及早副作用。
• 少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功 能完全丧失，输尿管完全闭塞，结核杆菌尿不能再进入 膀胱，膀胱刺激症状反见好转和愈合，称为“肾自截”。
【病理生理】
• 膀胱结核起初为黏膜充血、水肿及散在的结核结节；随 着病变加重，结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿等。 病变愈合，广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张 能力，膀胱容量显著减小，称为膀胱挛缩，膀胱容量不 足50ml。
指导病人按时、足量、足疗程服药 ①肝损害：遵医嘱使用药物保护肝脏，并定期检查肝功能；②听
力损害：链霉素对第VIII对脑神经有损害，影响听力，一旦发现立 即通知医师停药、换药；③肾损害：勿用和慎用对肾脏有毒性的药 物，如氨基糖苷类、磺胺类药物等，尤其是双肾结核、孤立肾结核、 肾结核双肾积水的病人。
护理措施
量血尿；肾切除病人伤口内引流出血性液体24h未减少， 每小时＞100ml，并达300-500ml；术后7-14天因咳嗽、 便秘等情况突然出现虚脱、血压下降、脉搏加快等症状 时。
护理措施
（2）健肾功能：术后连续3天准确记录24h尿量，且观察 第1次排尿的时间、尿量、颜色。若手术后6h仍无排尿或 24h尿量较少，说明健肾功能可能有障碍，通知医师处理。
肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助 于确定诊断 。
【护理评估】
3.膀胱镜检查：可见膀胱粘膜充血、水肿、结核性溃疡、结核
性肉芽肿及瘢痕等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明 显，必要时取活组织检查明确诊断。（膀胱挛缩容积小于100ml 或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查）
我国结核病流行现状
• 我国是世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅 次于印度居全球第二位。
• 世界卫生组织2004年召开的第二届全球遏制结核病伙伴 论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地 区的首位。
• 具体表现为6“多”：一是感染人数多，全国有多达5.5 亿的人口感染过结核菌，约占全国人口的45％，明显高 出全球平均感染水平；
知识； • 了解家庭经济承受能力。
【处理原则】
肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变和 病人全身状况，选择最适当的治疗方法
【处理原则】
1.药物治疗：抗结核化疗是泌尿和男性生殖系统结核的基 本治疗，手术治疗必须在化疗的基础上进行。 适应证：早期肾结核，病变较轻或局限，无空洞性破坏 及结核性脓肿。 疗程：多采用6个月的短程疗法。 常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 方法：3种药物联合服用，药量充分、疗程长
二、术后护理： 1.体位：肾切除病人血压平稳后取半卧位，鼓励其早期活
动，行部分肾切除的病人，卧床1-2周，减少活动，免继 发性出血或肾下垂。 2.饮食护理 3.预防感染：密切观察T及白细胞计数变化，切口敷料渗 湿及时更换。
护理措施
4.病情观察： （1）出血：密切观察病人的血压、脉搏情况，以及有无
出血表现，以判断病人是否发生术后出血。 ➢术后出血表现：肾部分切除或肾病灶切除的病人出现大
中央的类上皮细胞和多核巨细胞 周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等
细菌数量大、毒 性高而机体抵抗 力弱
结核结节
互相融合，扩大， 中心发生干酪样坏
死、液化。
②干酪样脓肿
临床型肾结核
脓肿局限于 肾实质内
闭合性脓肿
脓肿向肾盏破溃
肾实质大部或 全部被脓肿取代
含TB脓液
肾盂输尿管膀胱 结核性脓肾
继发性结核
或肾积脓
结核性肉芽肿
结核性溃疡
【护理评估】
输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、 内陷，正常裂隙状变成洞穴状
洞穴状 输尿管口
洞穴状 输尿管口 伴瘢痕牵拉
【护理评估】
4.心理-社会状况： • 了解病人是否因尿频、尿痛而感到焦虑； • 了解病人和家属对肾结核、治疗和预后的认知程度； • 了解病人及家属对晚期病变多次手术治疗的心理； • 了解病人是否知晓抗结核化疗药物的副作用及自我护理
• 输尿管僵硬呈虫蛀状，管 腔狭窄。
上盏积水
盏颈狭窄
输尿管 节段性 狭窄
挛缩膀胱
【护理评估】
（3）B超检查：对于中晚期病例可初步确定病变部位, 也较容
易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩，为肾结核的筛选检查。
（4）CT和MRI ：
➢ CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及
钙化灶。 ➢ MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或
第一节 肾结核病人的护理
• 肾结核主要继发于肺结核，少数继发于骨、关节结核或 消化道结核。
• 肺结核发生或愈合后3～10年或更长时间才会出现泌尿、 男生殖系统结核症状，故肾结核极少发生于10岁以内的 小儿。
• 好发于20－40岁的青壮年；近年中老年患者增多。 • 肾结核男性多于女性（2:1） • 约占全部肺外结核的14％
黄疸等。
常用抗结核药物
3.吡嗪酰胺（PZA） • 对结核杆菌有抑制或杀灭作用，亦可渗入巨噬细胞内，
与异烟肼，利福平合用有明显协同作用。 • 副作用：肝损害，出现黄疸，转氨酶升高；偶可引起高
尿酸血症，引起关节疼痛。
常用抗结核药物
4.乙胺丁醇 （EMB） • 对结核杆菌有抑制作用。 • 副作用：视神经损害（球后神经炎），视力模糊，中心