急性ST段抬高型心肌梗死 心电图表现

心肌梗死的图形演变及分期
超急性期（超急性损伤期）：min--h;
T高耸→ST斜升
急性期（充分发展期）：h--d--w;
ST弓背向上抬高（可单相曲线）→ ST下降，R变小（或消失） → Q波，T高耸→变小→倒置
心肌梗死的图形演变及分期
近期（亚急性期）：w--m;
ST渐至基线，T倒置→变浅，Q波持续存在
心电图表现
患者资料
• 诊断： ▫ 冠心病 急性下壁心肌梗死 心律失常 阵发房颤 心功能I级（killip’s） ▫ 高血压病3级 极高危 • 诊疗方案： ▫ 即刻嚼服 波立维 600mg 阿司匹林 300mg 辛伐他汀 40mg ▫ 术前准备 备皮 碘过敏试验 ▫ 拟行急诊PCI术
CAG（10.11.22）
讨
论
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
溶栓治疗
介入治疗
冠脉搭桥手术
再灌注
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优
先选择指征）： • ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者； 尤其是发病时间>3小时的患者； • ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小 时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患 者； • ③有溶栓禁忌证者； • ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-
▫ LM(-)，LAD开口至近段长病变，80%狭窄，LCX弥漫动脉 硬化，OM多处90%狭窄，中间支动脉硬化。
CAG（10.11.22）
RCA自远段完全闭塞。
PCI
• 指引导管：6F JR4.0； • 球囊：Ryujin2.0X15mm
导丝：Runthrough NS；
PCI
• 支架： Excel 2.75X14mm
《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》
2010年8月 中华医学会心血管病分会
小结
“时间就是心肌，时间就是生命”。迅速
应用再灌注治疗是STE-MI患者预后的关键。 方面明显优于溶栓治疗。
转运PCI在降低病死率、再梗率、卒中率等
当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI
患者应被转运到有介入设施的医院。
本例经验
发病5小时余到达黄河医院，黄河医院首诊医生诊
断明确，实施正确的急救措施，帮助AMI患者安全、 迅速地(30分钟内）转运到有介入条件医院。 选择合适的再灌注方案——直接PCI术 南开医院24小时有介入医生值班，保证door-toballoon<90分钟。 南开医院具备介入治疗条件，介入医生经验丰富， 保证PCI术成功完成。 完备的CCU设施，专业的医疗护理队伍，有效防治 心梗急性期不良心血管事件的发生。
特征性改变 百度文库态演变规律
ST段抬高型心肌梗死基本图形及机制
冠状动脉发生闭塞后,
随着时间推移在心
电图上可先后出现3 种类型的图形: 缺血 损伤 坏死 图形改变常具有明显的区域特点
“缺血性”改变

最早出现的变化

缺血时，T波呈对称性，高而直立
“损伤性”改变
缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，会出现“损伤性”图形改变，主要表 现为ST段明显抬高可形成单相曲线 损伤不会持久:恢复;发生坏死
陈旧期（愈合期）：3-6m或更久；
T、ST、（Q）不再变化
定位诊断
V1 V2 V3 V3 V4 V5 V5 V6 V7 I AVL V1-V5 II III AVF I AVL V7 V8 V9 前间壁 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 高侧壁 正后壁
高血压13年 近1年发现血糖高 发作性胸闷痛3 天，描心电图正 常。未重视 今晨突然剧烈胸 痛，在急诊室描 图: 下壁/正后壁 AMI, 急诊PCI
超急性下壁心肌梗塞
亚急性下壁心肌梗塞
广泛前壁心肌梗塞
前间壁心肌梗塞
典型病例
患者资料
• 男性，59岁 • 主诉：突发胸痛5个半小时，首诊于黄河医院急诊， “120”在30分钟内转运至南开医院心内科 • 既往史： ▫ 高血压（ + ），DM （ - ），吸烟（+） • 检查 ▫ EKG：房颤，Ⅲ呈QR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高 0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6 ST段下降0.10.2mV，T波倒置。 ▫ 心肌损伤标志物：TNI 3.3ng/mL
“坏死性”改变

异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）: Q波增宽（>0.04s） 加深（>同一导联1/4R波）
特征性改变
ST段抬高性心肌梗死心电图特点：

病理性Q波: 在面向透壁心肌坏死区的导联 ST段抬高呈弓背向上型： 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联 T波改变: 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
PCI

VS 溶栓 优势何在？


PCI后TIMI Ⅲ级开通率大于90% 药物溶栓<75% PCI术后再闭塞率和梗死后缺血事件发生率低 PCI术后反复血管成形术减少 PCI术后出血率发生率降低90%
DANAMI 2
• 5,400,000人 • 5个PCI中心 • 24家医院 • 占丹麦总人口的62% • 转运距离最远95公里 • 平均31公里 circulation，2010.4
DANAMI 2
DANAMI-2
结论：

8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益 超过溶栓治疗。
当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI 患者应被转运到有介入设施的医院。

急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
• 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验 共转运626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的
急性ST段抬高型心肌梗死 心电图表现
天津市南开医院 心内科 张萍
急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现
急性心肌梗死（AMI）：是心肌的缺血性坏死。
在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急 剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性 缺血所致。可发生心律失常、休克或心力衰竭。
心电图确定心肌梗死诊断：
良好的医护人员和设备
共分南北两区，具有病床60张。 有独立的CCU监护室，病床10张。
现科室每年完成心血管病介入诊疗1500余例， 具有丰富的介入经验。
谢 谢
PCI
• 支架：Excel 3.0X18mm
PCI
• 球囊：Kongou 3.0X15mm
PCI术前术后对比
术前
术后
术后患者情况
胸痛完全缓解 心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST 段均回落至基线，T波倒置。

术后心电图表现
术后用药 • 替罗非班 静脉泵入48小时 • 低分子肝素 0.4ml IH Q12H • 氯吡格雷 75mg QD 12个月 • 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身 • 欣康 20mg BID • 福辛普利 10mg QD • 美托洛尔25mg BID • 辛伐他汀40mg QN 转归