产前诊断在提高我国人口素质方面的作用与前景_胡洁

【综述】产前诊断在提高我国人口素质方面的作用与前景

胡洁,梁济慈,景军宁

【关键词】　产前诊断;人口素质;作用与前景

我国是“一对夫妇只生一个孩子”政策的国家,生个健康孩子是每对夫妇及整个社会的共同愿望,但是由于各种不良因素导致先天性和遗传性疾病患儿的出生,给家庭和社会造成沉重的精神负担和经济负担,且目前没有有效的治疗方法,故如何降低患儿的出生率,是人们所关注的焦点。产前诊断是现代医学的一项重大进展,通过检测出染色体异常的胎儿,可使患儿的出生率显著下降,从而提高我国人口质量,获取优生效果。

产前诊断〔1〕又称宫内诊断(i n t r a u t e r i n ed i a g n o s i s),是指在胎儿出生之前应用各种先进的科技手段,采用影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术,了解胎儿在宫内的发育状况,例如观察胎儿有无外形畸形,分析胎儿染色体核型有无异常,检测胎儿细胞的生化项目和基因等,对先天性和遗传性疾病作出诊断,以便进行选择性流产。

1　产前诊断的适应症〔2〕

①孕妇年龄大于35岁(或丈夫年龄大于42岁);②孕早、中期血清筛查阳性的孕妇;③夫妇一方为染色体异常者,或曾生育过染色体病患儿的孕妇;④凡生育过先天畸形儿者;

⑤凡生育智力低下儿病史者;⑥孕早期服用致畸形药物及接触X线;⑦不良生育史(包括多次流产史、稽留流产史、死胎、死产史);⑧B超检查发现异常者(如羊水过多、羊水过少、I U G R等);⑨疑为宫内感染的胎儿(如弓形体、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒感染等);⑩生育过水肿胎或贫血患儿或夫妇双方均为地中海贫血患者。

2　产前诊断对先天性遗传疾病的分类〔2〕

2.1　染色体病

由于遗传或环境因素引起染色体的数目及结构上的异常造成的疾病。在临床上可发现新生儿有多种畸形并常伴有智力障碍。这类病占出生总数的0.5%,占产前诊断的25%～50%。

2.2　单基因遗传病

仅有一对基因发生突变或异常引起的疾病。绝大多数表现为酶的缺陷。临床上称为先天性代谢病。目前能用生化方法诊断的约有300种,其中50%为常染色体显性遗传,40%为常染色体隐性遗传,10%为性连锁遗传全以X伴性遗传为多见。一般占出生总数的1.8%,占产前诊断的6%～10%。

3　产前诊断方法〔3〕

3.1　侵入性产前诊断方法

作者单位:甘肃省妇幼保健院,兰州　730050

传统的产前诊断方法为侵入性方法,在取材过程中采用有创或微创的检查手段,主要包括:羊膜腔穿刺术、胎儿镜、绒毛吸取、脐带穿刺术等。随着荧光原位杂交、引物介导的原位标记等分子生物学技术的发展及引入,为产前诊断带来了新的突破与发展。

3.1.1　羊膜腔穿刺术:羊膜穿刺(a m n i o c e n t e s i s)亦称羊水取样。抽取羊水最佳时间是妊娠第16～20周。因为此时羊水量多、胎儿浮动,穿刺时容易进针,且不宜伤及胎儿。羊水中有胎儿脱落细胞,经体外培养后,可进行染色体分析、酶和蛋白质检测、性染色质检查提取D N A作基因分析,也可不经培养,用微量技术做酶和蛋白质分析或直接提取D N A作基因诊断。

(1)适应范围:①胎儿成熟度的测定,结合胎盘功能测定,选择分娩的有利时机;②先天异常的产前诊断,包括性连锁遗传病携带者,于孕期确定胎儿性别时;35岁以上的高龄孕妇易发生胎儿染色体异常;前胎为先天愚型或有家族史者;孕妇有常染色体异常、先天代谢障碍、酶系统障碍的家族史者;前胎为神经管缺陷或此次孕期血清甲胎蛋白值明显高于正常妊娠者。③疑为母儿血型不合;④检测胎儿有无宫内感染。

(2)优点:通过对胎儿成熟度的检查,对高危妊娠需提前终止妊娠者,测定羊水中卵磷脂与鞘磷脂(L/S)比值,以了解胎儿肺的成熟程度,对防治新生儿呼吸窘迫综合征(R D S)、降低围生儿死亡率有重要意义。通过羊水细胞培养,使染色体异常、先天性代谢异常、基因病、遗传病、A B O溶血病患儿的出生率明显下降。

(3)缺点:①母体损伤;②损伤胎儿、胎盘及脐带;

③羊水渗漏;④流产或早产;⑤宫内感染。

3.1.2　绒毛吸取:绒毛可经宫颈部取样,最好在B超监视下进行。绒毛取样(c h o r i o n i c v i l l i a s p i r a t i o ns a m p l i n g,C V S),一般于妊娠第9～11周时进行。

(1)优点:诊断结果比检测羊水获得结果约提前2个月。若发现染色体异常或确定性别,可在妊娠早期行人工流产终止妊娠。

(2)缺点:约有5%流产率,羊膜绒毛膜炎的发生率约为0.3%,个别病例报道有胎儿肢体发育的缺陷。因此,妊娠早期的绒毛活检要严格掌握适应证。

3.1.3　脐带穿刺术(c o r d o c e n t e s i s):该法经母腹抽取胎儿静脉血,可在B超引导下于孕中、晚期(17～32周)进行。脐血可作染色体或血液学各种检查,D N A分析无法诊断而能用胎儿血浆或血细胞进行生化检测的疾病,在一些情况下,可

代替基因分析。例如,α-地中海贫血可直接测定H bB a r t s;血友病可直接测定凝血因子Ⅷ。

(1)优点:可用于因羊水细胞培养失败,或在错过绒毛和羊水取样时机下进行,脐静脉血可作为胎儿基因工程检测的标本。但要求操作者技术熟练。

(2)缺点:近期并发症有脐带或胎盘穿刺点出血、感染,胎血进入母体血循环,远期并发症有流产及死胎。

3.1.4　胎儿镜:胎儿镜(f e t o s c o p e)又称羊膜腔镜或宫腔镜,是一种带有羊膜穿刺的双套管光导纤维内窥镜。能直接观察胎儿,可于孕15～21周进行操作。主要用于胎儿血的取样、活检和产前诊断,利用皮肤活检可诊断8周以上的遗传性皮肤病,也可对胎儿形态异常进行观察。此外,胎儿镜还可判定胎儿性别和对某些遗传病进行宫内治疗。由于B超的应用,此方法已少用。

3.2　非侵入性产前诊断方法

侵入性诊断方法有造成胎儿损伤、畸形、流产、死亡及孕妇宫内感染的危险性,且常因为错过检测时机而无法进行。因此,无创伤非侵入性诊断方法成为医学界的研究方向。

3.2.1　X线检查:主要用于检查孕第18周以内胎儿骨骼先天畸形。但因X线对胎儿有一定影响,现已极少使用。

3.2.2　超声波检查〔4〕:是一项简便对母体无痛无损伤的产前诊断方法。B型超声波应用最广,利用超声波能做出产前诊断或排除性诊断。此外,还可直接对胎心和胎动进行动态观察,并可摄像记录分析,亦可作胎盘定位,选择羊膜穿刺部位,可引导胎儿镜操作,采集绒毛和脐带血标本供实验室检查。超声检查胎儿畸形的最佳孕周为20～26周。因在此孕周时,羊水量相对较丰富,胎儿在宫内空间大,易看清胎儿各部位、各器官的情况。

3.2.3　孕妇外周血分离胎儿细胞〔5〕:这是一种非创伤性产前诊断技术,并易于被孕妇接受。孕妇外周血中的胎儿细胞至少有3种,即滋养叶细胞、有核红细胞和淋巴细胞。目前许多学者都致力于解决胎儿细胞的识别、富集和如何排除母血的“污染”等,在孕妇外周血中的胎儿细胞数量虽然不多,但已有用单克隆抗体或以滋养叶细胞表面特异性抗原的抗体作为标记等来识别胎儿细胞。结合富集和纯化技术不断完善,如果方法能更加简便、经济,将可能在遗传病的预防中发挥作用。

3.2.4　植入前诊断〔6〕:植入前诊断(p r e i m p l a n t a t i o nd i a g n o-s i s)是利用微操作技术和D N A扩增技术对胚泡植入前进行检测,获得植入前胚胎的主要方法是:子宫冲洗和体外授精。植入前诊断的基本技术包括:①卵裂球的微活检,即从2～8个细胞期的胚胎细胞中分离出单个细胞进行检测;②胚胎的冻存:如果微活检技术快速,亦勿需冻存即可送回子宫;

③卵裂球的培养:其目的在于得到更多的细胞,有利于诊断。目前已有用酶超微量分析测定H G P R T诊断L e a c h-N y h a n综合征;用P C R技术作镰形细胞贫血、甲型血友病、性别鉴定、D M D、β-地中海贫血等单基因的产前诊断,操作难度大,还不能用于临床,但前景是诱人的。

先天性和遗传性疾病患儿的出生,给家庭和社会造成沉重的精神负担和经济负担,对育龄妇女作好产前诊断,可有效地降低患儿的出生率。对普通孕妇,首选无创的诊断技术进行筛查,而对那些高龄、曾有过异常妊娠史的高危发病风险者,应在产前筛查的基础上,利用侵入性检查手段明确诊断,如为异常胎儿应及时终止妊娠。

4　产前诊断的前景〔7〕

要完善产前诊断筛选唐氏综合征及其他先天性畸形胎儿的工作,需要对孕妇进行广泛普及的宣传工作,除了要有完善的咨询之外,更需要有临床化验室的支持,同精确的超声波扫描检查和羊水检验及终止妊娠的心理辅导。整个产前诊断的过程中不应为孕妇带来不必要的忧虑。

母婴保健法颁布以后,2001年卫生部部长令《产前诊断技术管理办法》出台,各省卫生行政部门进行技术准入审批,确定了一批能进行产前筛查、产前诊断的省、市级中心。目前我国能够进行确诊的中心明显匮乏,羊水培养费时,有难度,经济效益不高。但如果没有确诊,筛查不但造成巨大的浪费,不能真正降低发病率,而且给广大孕妇带来相当大的精神负担。故当前需尽快培养新的羊水培养中心〔8〕。例如,江苏省出生缺陷干预项目组2001年开展以人群为基础的产前筛查,已完成近3万例,整个过程进行了严格的质控,所有孕妇B超确定孕龄、空腹抽血、集中检测,复诊率大于95%,高风险羊穿率大于85%,目前正进行艰苦的网底工作。

早孕绒毛检测采样再度受到重视,北京协和医院报告了经腹壁绒毛采样及新的绒毛培养和制备方法,5d左右可以报告。

脐血采样〔9〕在我国已逐步展开,根据2003年文献资料,广州妇婴医院优生围产研究所自1990年开展该项技术以来,已完成上千例脐血采样,术后胎儿丢失率0.38%。江苏、山东等其他中心均有数十到数百例的报道。脐血采样检测解决了一些妊娠中晚期需确诊而羊水培养成功率不高的问题,且培养周期短、报告快。

参　考　文　献

〔1〕　刘红霞.产前筛查预防出生缺陷的研究报告.中国优生与遗传杂志,2006,14:84-85.

〔2〕　乐杰,杨云纺.妇产科.第5版.北京:人民卫生出版社, 2003.6,207,208.

〔3〕　杜传书.地中海贫血的研究现状.中华医学遗传杂志,1996, 13:257-258.

〔4〕　韩振艳,方群.双胎妊娠的产前筛查和产前诊断.中华围产医学杂志,2007,10:428-431.

〔5〕　耿丹明,王鸿,涂学军.脐带穿刺术在胎儿先天性心脏病诊疗中的应用价值.中国优生与遗传杂志,2006,14:100-101.〔6〕　陈焰.超声检查在产前诊断中的作用.中华围产医学杂志, 2006,9(2):73-75.

〔7〕　陶元.地中海贫血的分子基础和产前诊断.中华血液学杂志, 1989,10:605-606.

〔8〕　李啸红,姬可平,杨柳.产前诊断与胚胎植入前诊断.中国优生与遗传杂志,2002,10:117-118.

〔9〕　王民,乔福元.唐氏综合征产前诊断的研究进展.中国实用妇科与产科杂志,2004,(5):60-62.

(收稿日期:2008-04-03)