医学生临床思维概述PPT课件
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应各异。
动态性 — 反复观察、反复思考、反复验证。
-
8
临床思维的特点
模糊性 — 初步印象，临床诊断，
XX可能大，XX待查， 试验性诊断或治疗。
独立性 — 临床医学具有明显的经验性特点，
不能人云亦云，盲目信从。 疾病的个体差异，克服经验主义。
-
9
临床思维的要素
临床实践——通过各种临床实践活动，比 如说病史采集、体格检查、诊疗操作等， 细致而周密地观察病情，发现问题、分析 问题，解决问题。
-
22
常用的临床思维方法
肯定之否定法
病例1-不当之处
关键还是思维程序上先入为主，并且由 此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造 成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己， 及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工 作中，“以否定立肯定”，确实是一个重 要的诊断思维程序。
-
23
常用的临床思维方法
否定之否定法
科学的思维——是对具体的临床问题进行比 较、推理、判断的过程，在此基础上建 立疾病的诊断。
-
10
思维分类
抽象思维（逻辑思维）
抽象性（K-F环，蜘蛛痣等） 整体性（水肿、腹泻等）
避免得出几个结论； 避免就病论病（息肉、色素、肿瘤） 筛选性（验证、对照、剔除）
-
11
Байду номын сангаас
思维分类
形象思维
• 特征性概括 • 特征性识别 • 特征性推想
-
18
常用的临床思维方法
肯定之否定法
——有时为了确定诊断，需要用“肯定 之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即 对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解 释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否 定该诊断，即临床上经常所说的，不能以 其解释全部的临床表现，故诊断不成立。
-
19
常用的临床思维方法
肯定之否定法
-
12
思维分类
直觉思维（灵感思维）
• 直接性（初步印象） • 突破性（不严格、有待验证） • 快速性（急诊处置） • 或然性（恍然大悟）
-
13
常用的临床思维方法
模型辨认法（顺向思维法）：诊疗常规； 穷尽推理方法（排除法系统思维法）：筛
掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的 诊断； 假设演绎法（推测）：在臆断的前提下， 有目的制定出进一步的病史搜索、体征检 查和实验室检查的计划然后根据这些资料， 鉴别并排除不支持的诊断；
-
5
临床思维定义
临床思维是临床医师在诊治疾病过 程中，对疾病现象进行调查、分析、综 合、判断、推理等一系列的思维活动。
-
6
临床思维的意义
• 帮助选择诊治方式，争取抢救时机； • 预测病情、转归，评价疗效和后果； • 对新征象提出假设，防患于未然。
-
7
临床思维的特点
时间性 — 危重急症、疾病的时间性表现。 个体性 — 同一疾病的个体差异大，治疗反
-
20
常用的临床思维方法 肯定之否定法
病例1
体格检查：T 37.8℃，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140 / 95 mmHg，意识清 楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢
发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈
部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈
鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。 腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。
-
25
常用的临床思维方法
• 总之，以上种种思维方法在使用过程中 往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病 诊断中，多数首先根据病史体征要点划定 疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它， 提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除 近似疾病，最后以否定之否定方法进一步 确定诊断。
——在诊断初步成立以后，为了进 一步证实其准确性，可用此方法。假 定该诊断不成立，其病史体征另以其 它疾病解释，均不成立，证明原来的 诊断成立。
-
24
常用的临床思维方法
差异法
——是在临床思维中，随时注意不同 类、种、型疾病的差异，不同病人的特 点，抓住其特殊性。它是其它各种思维 方法的基础，贯穿于整个思维过程。
病例1
男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回 家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸 痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无 头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但 未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧， 身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来 院求治。 来院时病人自诉胸痛（以前胸部为 著）、心慌、气短，难以忍受。
ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何 其他异常改变。
-
21
常用的临床思维方法
肯定之否定法
病例1
再一次追问病人的既往史。家属介绍说， 病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素 活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸 部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有 进行相应治疗。
重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩 诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右 侧听诊呼吸音基本消失。
临床 表现
诊断标准
治疗与预后
-
3
临床医师的实际能力的培养，除其专 业知识、临床经验外，很大程度上取决于 其临床思维的科学性。它是直接关系到医 生的成长、医疗质量，是临床医师的基本 素质。
-
4
临床诊断是医师的个人认识过程
分两个阶段——
➢ 感性认识阶段 初级阶段（提供全面的、实际的材料）
➢ 理性思维阶段 高级阶段（分析、比较、类比、综合、判断）
-
14
常用的临床思维方法
逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维； 类比（相似\差异法）； 归缩法:归纳\排除，缩小范围； 肯定之否定法 否定之否定法 诊断性治疗（假设性诊断成立，求证结果，
不常用）。
-
15
常用的临床思维方法
顺向思维法 逆向思维法 差异法 肯定之否定法 否定之否定法
-
16
常用的临床思维方法
顺向思维法
——是对一般比较典型的常见疾病的 诊断方法，是以病人的典型病史、体征 及实验室检查为依据，直接作出诊断。
如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、 呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃 肠炎（直接诊断法）。
-
17
常用的临床思维方法
逆向思维法
——是根据病人的病史及体征的某些 特点，可能为某范围内的某些疾病，然 后根据进一步检查或辅助检查，否定其 中的大部分，筛选某种或几种疾病。此 种思维方法是对较疑难的病例常用的方 法。
医学生临床思维概述
-
1
From medical students to doctors
我们学习疾病知识的模式
定义 病因
发病机制 病理生理
临床 表现
诊断标准
治疗与预后
我们曾经这样学习
-
2
From medical students to doctors
当我们接诊病人时
定义 病因
发病机制 病理生理
动态性 — 反复观察、反复思考、反复验证。
-
8
临床思维的特点
模糊性 — 初步印象，临床诊断，
XX可能大，XX待查， 试验性诊断或治疗。
独立性 — 临床医学具有明显的经验性特点，
不能人云亦云，盲目信从。 疾病的个体差异，克服经验主义。
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9
临床思维的要素
临床实践——通过各种临床实践活动，比 如说病史采集、体格检查、诊疗操作等， 细致而周密地观察病情，发现问题、分析 问题，解决问题。
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22
常用的临床思维方法
肯定之否定法
病例1-不当之处
关键还是思维程序上先入为主，并且由 此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造 成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己， 及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工 作中，“以否定立肯定”，确实是一个重 要的诊断思维程序。
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23
常用的临床思维方法
否定之否定法
科学的思维——是对具体的临床问题进行比 较、推理、判断的过程，在此基础上建 立疾病的诊断。
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10
思维分类
抽象思维（逻辑思维）
抽象性（K-F环，蜘蛛痣等） 整体性（水肿、腹泻等）
避免得出几个结论； 避免就病论病（息肉、色素、肿瘤） 筛选性（验证、对照、剔除）
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11
Байду номын сангаас
思维分类
形象思维
• 特征性概括 • 特征性识别 • 特征性推想
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18
常用的临床思维方法
肯定之否定法
——有时为了确定诊断，需要用“肯定 之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即 对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解 释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否 定该诊断，即临床上经常所说的，不能以 其解释全部的临床表现，故诊断不成立。
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19
常用的临床思维方法
肯定之否定法
-
12
思维分类
直觉思维（灵感思维）
• 直接性（初步印象） • 突破性（不严格、有待验证） • 快速性（急诊处置） • 或然性（恍然大悟）
-
13
常用的临床思维方法
模型辨认法（顺向思维法）：诊疗常规； 穷尽推理方法（排除法系统思维法）：筛
掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的 诊断； 假设演绎法（推测）：在臆断的前提下， 有目的制定出进一步的病史搜索、体征检 查和实验室检查的计划然后根据这些资料， 鉴别并排除不支持的诊断；
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5
临床思维定义
临床思维是临床医师在诊治疾病过 程中，对疾病现象进行调查、分析、综 合、判断、推理等一系列的思维活动。
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6
临床思维的意义
• 帮助选择诊治方式，争取抢救时机； • 预测病情、转归，评价疗效和后果； • 对新征象提出假设，防患于未然。
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7
临床思维的特点
时间性 — 危重急症、疾病的时间性表现。 个体性 — 同一疾病的个体差异大，治疗反
-
20
常用的临床思维方法 肯定之否定法
病例1
体格检查：T 37.8℃，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140 / 95 mmHg，意识清 楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢
发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈
部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈
鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。 腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。
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25
常用的临床思维方法
• 总之，以上种种思维方法在使用过程中 往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病 诊断中，多数首先根据病史体征要点划定 疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它， 提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除 近似疾病，最后以否定之否定方法进一步 确定诊断。
——在诊断初步成立以后，为了进 一步证实其准确性，可用此方法。假 定该诊断不成立，其病史体征另以其 它疾病解释，均不成立，证明原来的 诊断成立。
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24
常用的临床思维方法
差异法
——是在临床思维中，随时注意不同 类、种、型疾病的差异，不同病人的特 点，抓住其特殊性。它是其它各种思维 方法的基础，贯穿于整个思维过程。
病例1
男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回 家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸 痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无 头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但 未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧， 身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来 院求治。 来院时病人自诉胸痛（以前胸部为 著）、心慌、气短，难以忍受。
ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何 其他异常改变。
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21
常用的临床思维方法
肯定之否定法
病例1
再一次追问病人的既往史。家属介绍说， 病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素 活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸 部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有 进行相应治疗。
重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩 诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右 侧听诊呼吸音基本消失。
临床 表现
诊断标准
治疗与预后
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3
临床医师的实际能力的培养，除其专 业知识、临床经验外，很大程度上取决于 其临床思维的科学性。它是直接关系到医 生的成长、医疗质量，是临床医师的基本 素质。
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4
临床诊断是医师的个人认识过程
分两个阶段——
➢ 感性认识阶段 初级阶段（提供全面的、实际的材料）
➢ 理性思维阶段 高级阶段（分析、比较、类比、综合、判断）
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14
常用的临床思维方法
逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维； 类比（相似\差异法）； 归缩法:归纳\排除，缩小范围； 肯定之否定法 否定之否定法 诊断性治疗（假设性诊断成立，求证结果，
不常用）。
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15
常用的临床思维方法
顺向思维法 逆向思维法 差异法 肯定之否定法 否定之否定法
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16
常用的临床思维方法
顺向思维法
——是对一般比较典型的常见疾病的 诊断方法，是以病人的典型病史、体征 及实验室检查为依据，直接作出诊断。
如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、 呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃 肠炎（直接诊断法）。
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17
常用的临床思维方法
逆向思维法
——是根据病人的病史及体征的某些 特点，可能为某范围内的某些疾病，然 后根据进一步检查或辅助检查，否定其 中的大部分，筛选某种或几种疾病。此 种思维方法是对较疑难的病例常用的方 法。
医学生临床思维概述
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1
From medical students to doctors
我们学习疾病知识的模式
定义 病因
发病机制 病理生理
临床 表现
诊断标准
治疗与预后
我们曾经这样学习
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2
From medical students to doctors
当我们接诊病人时
定义 病因
发病机制 病理生理