化脓性脑膜炎 (1)

病原菌
• 肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见，b 型流感嗜血杆菌也较常见。 • 新生儿期病原菌多为G 杆菌，金黄色葡 萄球菌、溶血链球菌。 • 2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑 膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。 • 12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌
入侵途径
入侵途径： • 血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮
颅骨透照试验
硬膜下积液透照
正常透照
2. 脑室管膜炎
发热持续不退、频繁惊厥、甚至呼吸衰竭 临床治疗效果不满意，脑脊液始终难以正常
CT示脑室扩大
脑室管膜炎
诊断标准： 1）以脑室液细菌培养、涂片获阳性结果 2）脑室液白细胞>等于50*106/ml,以多核细胞为 主。糖<1.6mmol/l，蛋白>0.4g/l。
5. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是： A. 血性感染 B. 淋巴感染 C. 直接感染 D. 邻近组织感染 E. 嗅神经
6.化脓性脑膜炎的预后不取决于： A. 发病年龄的大小 B. 诊治时间的早晚 C. 致病菌的种类 D. 机体免疫能力 E. 发热的高低
病毒性脑炎
Viral meningitis,encephalitis
化脓性脑膜炎
Purulent meningitis
教学目标及基本要求
1．常见病原菌 2．化脑的临床症状及体征 3．化脑的辅助检查（CSF）改变 4．化脑的鉴别诊断 5．化脑的治疗原则。
教学重点及难点
1．不同年龄常见的病原菌 2．化脑的临床表现 3．化脑的鉴别诊断 4. 并发症
混浊 脓样 毛玻 璃样
正常或升高
高
清亮 微混 不太清
正常
减低
正常
降低
并发症和后遗症
1、硬脑膜下积液 硬脑膜下腔的液体超过2ml，蛋白定量在0.4g/l 以上，红细胞在100万*106以下时，诊断为硬膜 下积液。常见于1岁以下的肺炎链球菌及流感 杆菌脑膜炎患儿。
硬脑膜下积液
硬脑膜下积液可发生于化脑同时或出现症状数小时或数 日之后，多见于起病7~10天后。 遇有以下情况，应疑有硬脑膜下积液： 1）化脑病儿经过恰当治疗不见好转。 2）病情及脑脊液改变逐渐好转时忽又发热， 烦躁、哭闹、意识障碍、头痛、喷射性呕吐及惊厥 3）查体见前囟膨隆、颅骨缝裂开、头围增大等颅内压 增高表现。 应进一步做颅骨透照、头颅B超或CT、硬膜下穿刺。
• 2岁以内发病率最高，夏秋季 • 病因： 肠道病毒（柯萨奇病毒、echo病毒、肠道病毒71） 虫媒病毒（乙型脑炎病毒） 单纯疱疹病毒 腮腺炎病毒 腺病毒、麻疹病毒、MCV等
教学目标及基本要求
1．病毒性脑炎的病原病毒 2．病毒性脑炎的临床表现 3．病毒性脑炎的辅助检查 4．病毒性脑炎的治疗
教学重点及难点
1．常见的病原病毒 2．病脑的临床表现 3．病脑的脑脊液改变
定义、病原
病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑 实质炎症。如果脑膜同时受累称为 病毒性脑膜脑炎。 以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥 及脑膜刺激征、病理征等为主要临 床表现。
脑脊液病原学检查——PCR
• PCR技术需要广范围的细菌引物扩增脑膜炎患 者常见致病菌的DNA,敏感性100%，特异性 98.2%，阴性预测值100% • 广范围的PCR扩增技术可作为细菌性脑膜炎的 排除诊断 • 进一步改进技术可以应用于脑脊液革兰氏染色 阴性结果患者的诊断[IIB]
鉴别诊断
1、结核性脑膜炎：亚急性起病，有结核接触史、 PPD阳性，有其它部位结核病灶，脑脊液可帮 助鉴别。 2、病毒性脑膜炎：病程自限，大多2~3周，脑脊 液中可检测到特异性抗体，分离出病毒。 3、隐球菌性脑膜炎（真菌性脑膜炎）：起病缓 慢，病程长，脑脊液墨汁染色和培养可发现致 病菌。 见表16-2（P444）
颈阻、 Kernig’s、 Brudzinski征阳性
细菌性脑膜炎的实验室检查方法
• 细菌感染的相关炎性指标 • 脑脊液常规、生化检查 • 脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、 非培养细菌抗原检测）
细菌性脑膜炎的相关炎性指标
• 外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主 • 血液细菌培养阳性 • 血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%， 特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于 细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值[IIB] • 脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性 范围为18%~100%,特异性范围为75%~100% • 血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度 为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素 原浓度不方便，尚不能推荐此检测[IIC]
Hale Waihona Puke Baidu
细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变
• 压力升高，一般在200~500mmH2O之间 • 外观浑浊至脓性 • 白细胞计数升高，在1000~5000个/㎜3(可低于100，或 者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%~95% • 约50%~60%脑脊液葡萄糖浓度<40mg/dL；2个月以上 儿童脑脊液与血清的葡萄糖比值≦0.4，对细菌性脑膜 炎诊断的敏感性达到80%,特异性为98% • 几乎所有病人脑脊液中蛋白浓度均升高（大于50mg/dL)
治疗
3. 病原菌明确后的抗生素选择： 肺炎链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、美 罗 培南、万古霉素 脑膜炎双球菌：头孢曲松 流感嗜血杆菌：头孢曲松。 大肠杆菌：头孢曲松、美罗 培南 金黄色葡萄球菌选用万古霉素
治疗
4 抗生素的疗程： 致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14-21天
肺炎链球菌至少14天 脑膜炎双球菌：7-10天 流感嗜血杆菌B株脑膜炎7-14天 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌:3-4周 革兰阴性杆菌脑膜炎至少21天
Protein (g/L)
新生儿 0.2 儿 童 0.2~0.4 明显 增加 增高 正常或 稍高 增高
Glucose (mmol/L)
婴 儿 3.9~4.9 儿 童 2.8~4.5 明显 减低 减低
清亮
chloride (mmol/L ) 婴儿 110~122 儿童 117~127 正常或 降低 降低
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
典型表现 急性感染中毒与脑 功能障碍症状
急性发热、意识障碍 （激惹-意识不清-嗜睡昏迷）、反复惊厥。可 能有休克 头痛、呕吐、脑疝 幼婴及新生儿 体温正常或降低；不 吃、不哭、不动； 微小惊厥 尖叫、皱眉、前囟饱 满紧张、颅缝分离 不明显
急性颅压增高表现 （脑水肿、脑脊液 循环障碍） 脑膜刺激征
治疗
4、并发症的治疗 1）硬膜下积液：穿刺放液 2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流 3）脑积水：手术
对本病的几点基本认识
• ● 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 • • • • 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液； 高，幸存者中1/3有后遗症； • ● 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧
脑脊液病原学检查——乳胶凝集试验
• 简单易行，15分钟即可完成，可为细菌性脑膜炎病原 的快速诊断提供依据 • 特异性高，敏感性好（对B型流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌、脑膜炎双球菌的敏感性分别为78%~100%、 67%~100%、50%~93% • 国内报告对B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链 球菌抗原检测阳性率为43.1%（B型流感嗜血杆菌、脑 膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌的阳性率分别为15.4%、 20.0%、7.7%） • 适用于腰穿检查前已经使用了抗生素，细菌培养为为 阴性的患儿
无并发症，临床症状消失、接近完成疗 程时复查1次脑脊液 治疗不顺利，及时复查脑脊液
治疗
2、肾上腺皮质激素： 能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连， 利于脑脊液循环。 地塞米松 0.15mg/kg/次，q6h, iv 连用3-5天
治疗
3、对症和支持治疗 1）严密监测生命体征 2）处理颅内高压： 20%甘露醇，每次2.5~5ml/kg，30min内静推，每4~6小 时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。 地塞米松 利尿剂 3）控制惊厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛 4）维持体内水电解质酸碱平衡。 5) 丙球、能量及维生素Ｃ等支持疗法
• ● 迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率 • ●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。
点击关闭窗口
练习题 1. 化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时，最好首选使用： A. 20%甘露醇静推 B. 50%葡萄糖静推 C. 呋喃苯胺酸肌注 D. 50%甘油盐水口服 E. 地塞米松静注
2. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为： A.脑膜炎症反应轻 B 神经系统发育不完善 C. 机体反应差
几种常见脑膜炎的脑脊液改变
Pressure (Kpa)
正 常 化 脑 结 脑 病 脑 隐 脑 新生儿 0.29~0.78 儿 童 0.69~1.96
Appea rance
WBC (×106/L)
小婴儿 0~10 儿 童 0~5 数百~数万 多核为主 数十~数百 淋巴为主 正常~数百 淋巴为主 数十~数百 单核为主
D. 囟门未闭所起的缓冲作用
E. 颈部肌肉不发达
3. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误： A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂 B. 致病菌未明确时，宜选用两种抗生素 C. 选用容易透过血脑屏障的抗生素 D. 急性期宜静脉使用抗生素 E. 用药至体温正常后停药
4. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是： A. 急性高热、惊厥、昏迷 B. 剧烈头痛、喷射性呕吐 C. 脑膜刺激征 D. 脑脊液中细胞数明显增高 E. 脑脊液中检出化脓性细菌
3、抗利尿激素异常分泌综合征： 炎症刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌 过多，加重脑水肿 4、脑积水：头颅增大、骨缝分离、前囟扩 大饱满等 5、各种神经功能障碍：智力低下、癫痫、 视力障碍、神经性耳聋、瘫痪等。
治疗
一、抗生素治疗 一般原则： 临床怀疑化脑者，应首先腰椎穿刺行脑脊液常 规和生化检查，立即开始抗菌治疗，不应等待 培养和药敏结果（注意腰穿禁忌症） 1. 用药原则：选用病原菌敏感、能透过血脑屏障 的药物 2. 病原菌未明确之前的抗生素选择：三代头孢 头孢曲松钠、头孢噻肟钠，对头孢过敏者， 用美罗培南
脑脊液病原学检查——涂片革兰氏染色
• 迅速、准确鉴别脑脊液中致病菌，凡疑似病例均应进 行（AIII） • 在社区获得性细菌性脑膜炎患者中病原菌检出率 60%~90%,特异性≧97% • 细菌检出率与脑脊液中细菌浓度有关；当细菌浓度 ≦103CUF/ml、103~105CUF/ml、≧105CUF/ml时，细菌 涂片的阳性率为25%、60%、97% • 细菌检出的阳性率还与致病菌种属有关：对肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、G-杆菌的检出阳 性率分别为90%、86%、75%、50%，单核细胞增多性 李斯特菌阳性率为30% • 早期使用敏感抗生素使细菌涂片阳性率降低到20%
肤、胃肠道粘膜、脐部
• 邻近组织器官感染： 中耳炎、乳突炎 • 直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤 窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，
病理与发病机理
• 脑膜为主的炎症病理：
»
蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；
» 弥漫性脑水肿;
» 闭塞性小血管炎。
脑 和 脊 髓 的 侧 面 模 式 图
临床表现
脑脊液病原学检查——细菌培养
• 脑脊液培养出致病菌是诊断细菌性脑膜炎的标准， 并有利于抗生素的应用 • 在未经治疗的患儿中，脑脊液培养阳性率在 70%~85%之间 • 培养耗时，不能用于早期诊断 • 应用第三代头孢菌素1小时后，能杀灭1/3细菌性 脑膜炎患者脑脊液中的脑膜炎双球菌；应用两小 时后可能杀灭全部患者脑脊液中脑膜炎双球菌； 使用抗生素10小时后，可能杀灭多数肺炎链球菌 性脑膜炎患者脑脊液中的肺炎链球菌 • 早期使用敏感抗生素使培养阳性率降低
定义
化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由 化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢 神经系统感染性疾病。
临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、 意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化 脓性改变。
病死率高，后遗症多。
发病年龄
• 婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的 75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是 化脑的好发季节