儿童免疫性血小板减少症的诊治(课堂PPT)
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免疫性血小板减少症的诊治
山东省立医院 管国涛
1
免疫性血小板减少症(ITP)
2020/4/30
小儿最常见的出血性疾病， 也是最常见的血小板异常 性疾病
主要临床特点为血循环中 存在抗血小板抗体，使血 小板破坏过多，血小板减 少引起皮肤、粘膜自发性 出血
2
定义的修改
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
♣ 白百破疫苗
♣ 麻疹疫苗 ♣ 乙脑疫苗 ♣ 乙肝疫苗 ♣ 脊髓灰质炎疫苗 ♣ 国外最常见的是 “麻疹－腮腺炎－风疹” 三联疫苗
（MMR)
2020/4/30
8
♣ Advisory-Committee on Immunization Practices
(美国预防接种质询委员会) 现还不能绝对的认为MMR就是引起ITP的原因
immune reaction)。当机体接触到外来病原后，机体针对这些病原微 生物（细菌或病毒）抗原产生的抗体与血小板产生交叉反应，引起血 小板一过性的免疫破坏，随着病原体清除，ITP病情可获得缓解。
2020/4/30
6
病因及发病机制
前驱病毒感染
CMV
2020/4/30
EBV
B19
7
已报道的可引起ITP的疫苗有
② 血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破 坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。
③ 幽门螺杆菌检测、HIV、HCV
2020/4/30
14
ITP国内专家共识（修订）——ITP的诊断
至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常 脾脏一般不增大 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍 排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先
♣ 有人认为，可能是两者同时发生的巧合
2020/4/30
9
2020/4/30
10
临床表现
多以皮肤黏膜的出血点，瘀点或瘀斑为主要表现。严 重出血较少见，可见内脏出血（消化道、鼻腔等）， 以颅内出血为表现的严重出血少见。
2020/4/30
11
2020/4/30
12
实验室检查
外周血图片 显示血小板计数<100*109/L，（至少两次），血小 板形态可轻度增大。急性出血时期或者反复出血后，红细胞和 血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。
2007
Immune Thrombocytopenia (ITP)
强调强调本病为自身免疫性疾病 许多患者仅存在血小板减少而临床上并无真正的出血表现
2020/4/30
3
原发性免疫性血小imary immune thrombocytopenia，ITP）
是一种儿童常见的获得性自身免疫性出血性疾病，以短暂 或持续存在的血小板减少为主要特点，出血风险随血小板数量 减少程度而加剧。多项研究表明，儿童与成人 ITP 在临床表现 和实验室检查上均有明显差异。大多患儿呈急性起病且具有自 限性，预后良好，出血症状多较轻微或不明显，约半数患儿血 小板数量会在诊断后两个月内达正常，近2/3患者3个月内恢复。
天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱 导的血小板减少等。 诊断ITP的特殊实验室检查
2020/4/30
15
分类
原发性ITP：一种以孤立性外周血血小板数量减少（<100x109/L）为 特征的免疫性疾病，排除其他可能导致血小板减少的原因
原发性ITP强调自发性免疫紊乱所致的独立性血小板减少，缺乏其 他相关诱因及异常情况，为排他性诊断。
骨髓细胞学检查：典型改变提示增生活跃，巨核细胞增多及成 熟障碍，建议在应用糖皮质激素进行治疗前进行该项检查。
血小板相关抗体：是以人类组织相容性抗原（HLA)Ι类为抗原靶 位的抗体，由于除了血小板，该类抗原也表达于其他细胞表面 或组织细胞上，尽管这类抗原敏感性高，但是特异性差，不能 区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性吸附的IgG抗体。 因此意义不大。
2020/4/30
4
发病机制
免疫失耐受机制
免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫 状态。其间包括免疫提呈细胞，体液免疫和细胞免疫的共同参与。但 是异常的T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质。
吞噬细胞在其表面表达了血小板抗原决定簇并分泌细胞因子刺激，启动 了原始CD4+T细胞产生特异性克隆是关键步骤，CD4+Th细胞参与了 自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物 GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中 组织吞噬细胞表面Fcγ受体结合，使血小板被内吞，降解清除。另外T 细胞介导的细胞毒性作用和NK细胞也参与了ITP发病和持续时间。
继发性ITP：除原发性ITP以外的所有免疫介导的血小板减少。
包括自身免疫性疾病、血液系统其他疾病、胶原蛋白血管疾病、 慢性感染、药物诱导等。由于完全迥异的自然病程和治疗方式，在临 床中对于原发性和继发性ITP的区分有重要意义。
目前已经确定与ITP发生有关的病原体包括AIDS,丙肝病毒，HP病毒，
其感染后引起机体免疫状态紊乱，均被归为继发性ITP.
2020/4/30
5
发病机制
● 巨核细胞分化成熟不良、血小板生成减少也是其致
病机制之一。
GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ等表面抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核 细胞表面，同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成，释放和成 熟障碍。
●病毒感染或疫苗接种
70-80%的患儿在发病前2-3周左右有明确的病毒感染史和疫苗接种史。 病毒感染和疫苗接种诱发了一过性的免疫异常反应（transit abnormal
血小板特异性抗体：以血小板膜糖蛋白为抗原靶位的抗体，与 前者相比，特异性高。但是检测比较复杂。
TPO:
2020/4/30
13
诊断ITP的特殊实验室检查
① 血 小 板 膜 抗 原 特 异 性 自 身 抗 体 检 测 ： MAIPA （ Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的 特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实 验方法尚待标准化。
山东省立医院 管国涛
1
免疫性血小板减少症(ITP)
2020/4/30
小儿最常见的出血性疾病， 也是最常见的血小板异常 性疾病
主要临床特点为血循环中 存在抗血小板抗体，使血 小板破坏过多，血小板减 少引起皮肤、粘膜自发性 出血
2
定义的修改
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
♣ 白百破疫苗
♣ 麻疹疫苗 ♣ 乙脑疫苗 ♣ 乙肝疫苗 ♣ 脊髓灰质炎疫苗 ♣ 国外最常见的是 “麻疹－腮腺炎－风疹” 三联疫苗
（MMR)
2020/4/30
8
♣ Advisory-Committee on Immunization Practices
(美国预防接种质询委员会) 现还不能绝对的认为MMR就是引起ITP的原因
immune reaction)。当机体接触到外来病原后，机体针对这些病原微 生物（细菌或病毒）抗原产生的抗体与血小板产生交叉反应，引起血 小板一过性的免疫破坏，随着病原体清除，ITP病情可获得缓解。
2020/4/30
6
病因及发病机制
前驱病毒感染
CMV
2020/4/30
EBV
B19
7
已报道的可引起ITP的疫苗有
② 血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破 坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。
③ 幽门螺杆菌检测、HIV、HCV
2020/4/30
14
ITP国内专家共识（修订）——ITP的诊断
至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常 脾脏一般不增大 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍 排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先
♣ 有人认为，可能是两者同时发生的巧合
2020/4/30
9
2020/4/30
10
临床表现
多以皮肤黏膜的出血点，瘀点或瘀斑为主要表现。严 重出血较少见，可见内脏出血（消化道、鼻腔等）， 以颅内出血为表现的严重出血少见。
2020/4/30
11
2020/4/30
12
实验室检查
外周血图片 显示血小板计数<100*109/L，（至少两次），血小 板形态可轻度增大。急性出血时期或者反复出血后，红细胞和 血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。
2007
Immune Thrombocytopenia (ITP)
强调强调本病为自身免疫性疾病 许多患者仅存在血小板减少而临床上并无真正的出血表现
2020/4/30
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原发性免疫性血小imary immune thrombocytopenia，ITP）
是一种儿童常见的获得性自身免疫性出血性疾病，以短暂 或持续存在的血小板减少为主要特点，出血风险随血小板数量 减少程度而加剧。多项研究表明，儿童与成人 ITP 在临床表现 和实验室检查上均有明显差异。大多患儿呈急性起病且具有自 限性，预后良好，出血症状多较轻微或不明显，约半数患儿血 小板数量会在诊断后两个月内达正常，近2/3患者3个月内恢复。
天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱 导的血小板减少等。 诊断ITP的特殊实验室检查
2020/4/30
15
分类
原发性ITP：一种以孤立性外周血血小板数量减少（<100x109/L）为 特征的免疫性疾病，排除其他可能导致血小板减少的原因
原发性ITP强调自发性免疫紊乱所致的独立性血小板减少，缺乏其 他相关诱因及异常情况，为排他性诊断。
骨髓细胞学检查：典型改变提示增生活跃，巨核细胞增多及成 熟障碍，建议在应用糖皮质激素进行治疗前进行该项检查。
血小板相关抗体：是以人类组织相容性抗原（HLA)Ι类为抗原靶 位的抗体，由于除了血小板，该类抗原也表达于其他细胞表面 或组织细胞上，尽管这类抗原敏感性高，但是特异性差，不能 区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性吸附的IgG抗体。 因此意义不大。
2020/4/30
4
发病机制
免疫失耐受机制
免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫 状态。其间包括免疫提呈细胞，体液免疫和细胞免疫的共同参与。但 是异常的T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质。
吞噬细胞在其表面表达了血小板抗原决定簇并分泌细胞因子刺激，启动 了原始CD4+T细胞产生特异性克隆是关键步骤，CD4+Th细胞参与了 自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物 GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中 组织吞噬细胞表面Fcγ受体结合，使血小板被内吞，降解清除。另外T 细胞介导的细胞毒性作用和NK细胞也参与了ITP发病和持续时间。
继发性ITP：除原发性ITP以外的所有免疫介导的血小板减少。
包括自身免疫性疾病、血液系统其他疾病、胶原蛋白血管疾病、 慢性感染、药物诱导等。由于完全迥异的自然病程和治疗方式，在临 床中对于原发性和继发性ITP的区分有重要意义。
目前已经确定与ITP发生有关的病原体包括AIDS,丙肝病毒，HP病毒，
其感染后引起机体免疫状态紊乱，均被归为继发性ITP.
2020/4/30
5
发病机制
● 巨核细胞分化成熟不良、血小板生成减少也是其致
病机制之一。
GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ等表面抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核 细胞表面，同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成，释放和成 熟障碍。
●病毒感染或疫苗接种
70-80%的患儿在发病前2-3周左右有明确的病毒感染史和疫苗接种史。 病毒感染和疫苗接种诱发了一过性的免疫异常反应（transit abnormal
血小板特异性抗体：以血小板膜糖蛋白为抗原靶位的抗体，与 前者相比，特异性高。但是检测比较复杂。
TPO:
2020/4/30
13
诊断ITP的特殊实验室检查
① 血 小 板 膜 抗 原 特 异 性 自 身 抗 体 检 测 ： MAIPA （ Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的 特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实 验方法尚待标准化。