水痘流调表

水痘个案流行病学调查表

患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校____________________

户主姓名______ 详细住址_______________电话：___________ 发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________

初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日

临床症状：发热 __ _ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__其他：

出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天

出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：

密度：多、少其它：

并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；

既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月

幼儿急疹 ___ 年 __ 月

流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，

触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊外出走亲地点：

详细地址：

水痘疫苗接种情况：

被动免疫情况：年月日，接种丙种球蛋白：毫升

治疗经过：经治单位门诊、住院计天

用药：

最终诊断：

预后：治愈月日，死亡月日时

调查单位：

调查时间：年月日调查人：