冠心病患者非心脏手术的麻醉 ppt课件

4METs 10METs
能上一楼或走上小山坡；以每小时6.4km的速度行走； 能短距离跑步或干重活，如拖地板或搬动家具；能参加 中等强度体育活动，如打高尔夫球、保龄球、跳舞或投 掷一个篮球、足球
参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、 滑雪
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（三）心脏功能的评估
不能进行大于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。
内腔镜手术
主动脉或大血管手术 及外周血管手术伴大 量失血和失液的长时 间手术（>3h）
胸、腹腔手术 头颈部手术 大关节置换术 前列腺手术
白内障手术 乳房手术 活检手术
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术前心脏风险评估的八大步骤(ACC/AHA)
1. 2.
是否为紧急非心脏手术？
是
做好术前准ຫໍສະໝຸດ Baidu，提出围术期的管
否
理方案和监测项目
❖ 2. 心肌供氧量的决定因素 冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧
占所需氧量的75%，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量 仅25%。 ❖ 3. 心肌氧供需失衡
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1. 心肌耗氧量的决定因素
❖ （1）心率 心肌耗氧量MVO2=心率×收缩压 心率过快→舒张期缩短→减少冠脉血流
❖ （2）心肌壁张力 Laplase定律： 张力=室内压×心室半径/（2 ×心室厚度） 室内压↑、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全）
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Goldman 心脏危险指数(1976年)
危险因素
术前第三心音或颈静脉怒张 术前6个月内发生心肌梗死 持续性期前收缩>5次/分 非窦性节律，术前有房早 年龄超过70岁 急诊手术 主动脉瓣狭窄 一般内科情况差 胸腔或腹腔手术
计分
11 10 7 7 5 4 3 3 3
评价 0～5分，为1级 6～12分，为2级 13～25分，为3级 26～53分，为4级
计分 20 20 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5 5
评价 心脏并发症发生率：
＞15为高危险
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（二）体能状态的评估
不同活动程度所需能量代谢估计（MET为代谢当量）
1MET
生活能自理；能在室内行走；能以每小时3.2～4.8km的 速度行走1～2条街区；能从事轻体力劳动，如清洁或清 洗碗筷等
进行手术，术后恰当时机再评估
５年内是否行冠脉搭桥术？有无临床症状/缺血？
否
是
未行冠脉搭桥术
搭桥后无症状/缺血
进入步骤 3
可施行手术
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3．
4. 5．
有无冠脉缺血及其他改变
有 有缺血或近两年未行冠脉评估
无 可进行手术
进入步骤 4
有无不稳定型冠脉综合征之一 有 或临床高危因素？
无 有无临床中危因素？
有 进入步骤 6
无 进入步骤 7
取消或推迟手术 行冠脉造影 确定治疗方案
再评价
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6.
有临床中危因素
体能差(＜4METs)
冠心病患者非心脏手术的麻醉
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华中科技大学附属同济医院麻醉科 毕江江
一、概述
❖ （一）冠心病的定义 ❖ （二）冠脉血流的特点 ❖ （三）冠脉流量的调节 ❖ （四）冠心病发病的病理生理基础
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（一）冠心病的定义
❖ 冠心病（ coronary heart disease,CHD）的定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠
→心肌壁张力↑→ MVO2↑ ❖ （3）心肌收缩力
交感神经兴奋、儿茶酚胺↑→心肌收缩力↑、收缩速度↑→ MVO2↑
迷走神经兴奋、 β受体阻滞剂→心肌收缩力↓、收缩速度↓→ MVO2↓
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2. 心肌供氧量的决定因素
冠脉供血不足： ❖ 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右 ❖ 主动脉关闭不全或狭窄、休克时，舒张压过低，也可引 起冠脉供血不足 ❖ 血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧 化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（2,3-DPG缺 乏） ❖ 血液粘稠度增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）
增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年）
高危因素
1. 不稳定型冠状动脉综 合征 2. 急性（<1周）或近期 （<1个月）心肌梗死） 3. 失代偿性心力衰竭 4. 有临床意义的心律失 常 5. 严重瓣膜疾病
中危因素
1. 稳定性心绞痛 2. 超过一个月的心肌 梗死 3. 充血性心力衰竭史 4. 糖尿病（特别是胰 岛素依赖型） 5. 慢性肾功能不全
❖ （一）心脏危险指数的评估 ❖ （二）体能状态的评估 ❖ （三）心脏功能的评估 ❖ （四）手术种类危险性评价
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（一）心脏危险指数的评估
❖ Goldman计分法： 目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的
危险性相关。1～2级患者的手术危险与一般人无差异， 3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急 抢救手术。
低危因素
1. 高龄、高血压、卒中 史 2. 左束支传导阻滞 3. 非特异性的ST-T改变 4. 有冠心病倾向者
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（四）手术种类危险性评价
非心脏手术围术期心管风险评估指南（ACC/AHA，2002年）
高危 (心脏风险>5%) 中危(心脏风险<5%) 低危(心脏风险<1%)
急症大手术
颈动脉内膜剥脱术
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Desky ’s 改良心脏危险指数(1986年)
危险因素 心绞痛 4 级 可疑主动脉瓣狭窄 6个月内的心肌梗死 心源性肺水肿<1周 3个月内的不稳定型心绞痛 心绞痛 3 级 急诊手术 ＞6个月的心肌梗死 心源性肺水肿消退＞1周 非窦性心律或房性早搏 室性早搏＞5次/分 全身情况差 年龄＞70岁
状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之 间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。
据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心 脏病，其中16.4%在围术期发生心脏并发症。
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（四）冠心病发病的病理生理基础
❖ 1. 心肌耗氧量的决定因素 心率、心肌壁张力、心肌收缩力
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3. 心肌氧供需失衡
影响心肌氧供需的因素
心肌氧供降低 1. 冠脉血流量降低
心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症 冠脉痉挛 2. 血液氧含量降低 贫血 低氧血症 2、3-DPG降低
心肌氧需增加 1. 心动过速 2. 心肌壁张力增加
前负荷增加 后负荷增加 3. 心肌收缩力增加
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二、CHD术前心脏风险的评价方法