0-6个月早期康复干预的策略

0~6个月早期康复干预的策略

作者：陈太衡

一、早期康复干预的概述

近年来，随着产科技术、围产期保健医学、新生儿急救医学水平的提高，新生儿死亡率、死胎发生率逐渐下降，早产儿、极低体重儿、围产期危重症等高危儿存活增加，与此同时不良后果的发生也越来越多，尤以各种不同程度的神经系统发育障碍多见,如脑性瘫痪、癫痫、智力低下、视听觉障碍等。脑瘫发生率随孕周减少而上升，胎龄越小，脑瘫发病率越高；出生体重愈低发生率愈高，早产儿中小于胎龄儿(SGA)比适于胎龄儿脑瘫发生率高。在美国，早产所导致的发病和死亡是主要的围产期问题，孕期小于37周的婴儿的6-9％，但却占所有围产期死亡的70％和所有神经系统疾病的50％。

由于高危儿可能会导致严重的神经系统后遗症，故对高危儿监测和早期干预对防止和减轻神经后遗症显得尤为重要。以脑瘫为例，原则是早发现、早诊断、早治疗。早发现是要对存在出生高危因素的婴幼儿家长进行必要的宣教，普及其对高危儿的认知，定期到儿保体检的同时进行相应的发育检查，监测其各项发育指标是否在正常的发育范围内；早期诊断指3～9个月婴儿的脑瘫的诊断，其中0～3个月间的诊断又称超早期诊断；早期干预是指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿的有组织、有目的的综合康复治疗活动。一般早期干预指生后6个月内的治疗，3个月以内的治疗又称超早期治疗。

二、高危儿的筛查

1、妊娠、分娩、新生儿期的异常

日本的妇产科与小儿科医生认为如下8项围生期高危影视最为重要。①多胎。②臀产位。③新生儿窒息。④异常黄疸（血清胆红素值15~20mg/dl以上）。⑤呼吸困难，特别是呼吸暂停发作。⑥痉挛。⑦哺乳力不足。⑧Moro反射（拥抱反射）缺如。对有以上高危因素的婴儿，要严格观察其发育过程和临床症状的变化。这些也是早期诊断脑性瘫痪的重要依据。

2、发育迟滞

乳幼儿的发育落后于相应月龄的水平，如3个月不能肘支撑，不能竖颈，对周围漠不关心，逗引反应迟钝，5个月不伸手抓物等，应注意到异常的可能性。

3、姿势与运动的异常

当乳幼儿与正常同龄儿相比，身体与四肢发软或发硬，活动笨拙，可疑异常时，要及时进行神经学及发育学检查，必要时进行头部CT 与脑电图检查。

三、早期临床观察的要点

在临床中我们经常看到儿保科医生、儿科（神经科）医生或康复工作者告诉出生时有些异常的孩子的家长：孩子肌张力高，需要做早期康复治疗。一个“肌张力高”就让很多正常的和发育落后的六个月内的孩子做了很多不必要的、过度的治疗，这些治疗可能对孩子造成不必要的伤害。出现这中情况，有一个原因是在早期用肌张力的高低

去判断一个孩子是否异常；还有一个更重要的原因是把正常原始反射当做肌张力高。这造成了很多0~6个月的孩子被误诊，做了过度的治疗。观察0~6个月的孩子是否有异常，不能从肌张力的角度去观察，应该从运动方面去观察，观察的主要要点如下：

1、自主运动量

有异常的孩子一般自主运动少，比较安静；正常孩子自主运动多，喜欢运动，手脚不停的运动。

2、动作的交替性

有异常的孩子交替性动作少，甚至没有；正常孩子经常出现交替性的动作，而且动作有力，手脚不停的来回交替运动。

3、注意区分姿势性紧张和原始反射

姿势性紧张（慢慢会发展为肌张力高）的孩子，动作交替性少，而且动作僵硬，经常双手或者双脚同时运动（共同运动），受ATNR （非对称性紧张性颈反射）和紧张性迷路反射的影响，经常出现头和躯干过度后伸和屈曲；正常孩子受原始反射的影响，动作表面看起来好似肌张力高（紧张），注意观察会发现，动作是交替性的、协调的，而且动作带有柔和性，ATNR（非对称性紧张性颈反射）和紧张性迷路反射的表现不明显。

4、眼睛的灵活性

有异常的孩子眼睛呆木，缺乏灵活性；正常孩子眼睛灵活，眼光有神，喜欢东张西望。

四、对“早发现、早诊断、早治疗”原则中的“早治疗”的正确认识

对于“早治疗”的认识我们常常存在以下的误区。

误区一：认为脑性瘫痪（认知障碍）患儿通过早期康复干预，就能把异常扼杀在萌芽状态中，能使孩子恢复正常。

早期康复干预不能使脑性瘫痪（认知障碍）的孩子恢复正常，脑性瘫痪（认知障碍）患儿不管通过什么样的治疗和干预都不能消除姿势异常、运动障碍和认知障碍等异常，通过正确的早期康复干预只能使姿势异常、运动障碍和认知障碍等异常得到更好的改善或者接近正常。

误区二：认为早期康复干预，做的治疗项目越多越好，孩子恢复得越快。

早期孩子身体娇嫩，如果做过多的治疗项目，孩子得不到很好的休养，不利于孩子大脑和身体的发育。治疗要有针对性，很多治疗项目对孩子是无效的，运动训练的方法不正确对孩子也起不到作用，早期康复以诱导主动运动训练为主。早期并不是孩子康复的黄金年龄（黄金年龄为1-3岁），早期过多的治疗可能会耗掉家庭财力，等到孩子真正需要康复的时候，家庭已没财力支撑。

五、早期康复干预的原则

1、循序渐进，符合幼儿发育规律

2、0~3个月以喂养、诱导自动运动、抬头训练为主。

3、4~6个月以促进脊椎的回旋、动作的协调性和翻身为主。

4、辅以节段性按摩及传统的小儿推拿

六、运动康复干预的注意事项

中医称小儿为“稚阴稚阳之体”，其实意思是形容小儿身体幼嫩发育尚未成熟。所以我们在训练中要保护好小儿，以免受到伤害。

1、慎用被动扩大关节活动度训练，以免造成关节损伤。

2、慎用牵拉，以免造成肌肉拉伤。

3、推拿时慎用重手法，以免造成肌肉和骨膜损伤，甚至骨折。

七、一些训练手技的学习

●诱导下肢主动伸展手技

孩子仰卧位，下肢屈曲（屈髋屈膝屈踝），稍外展外旋，术者用手指指尖快速刺激髌骨内侧上方肌肉丰厚处（图中红圈处），使下肢产生自主伸展运动（如下图）。

●诱导上肢主动伸展手技

孩子仰卧位，肘关节屈曲90度，术者一手握住腕部（术者的食指通过孩子的手心让孩子握住，以抑制拇指内收和手指屈曲紧张），然后用另一手手指指尖快速刺激肘关节鹰嘴上方肌肉丰厚出（图中红圈处），使上肢产生自主伸展运动(如下图)。