血管早期病变检测专家共识

血管早期病变检测专家共识

血管早期病变检测的中国专家共识草案

上海瑞金医院＿王继光＿心血管网

一、血管早期病变检测的意义

以动脉粥样硬化（atheroSClerosiS ）和动脉硬化

( arteriosclerosis ）为典型特征的动脉血管结构与功能病变是心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的共同病理学基础。早期发现动脉血管的结构和功能病变，并进行及时、有效的干预，是预防这些严重致死性疾病发生的根本措施。动脉粥样硬化主要表现为动脉壁的脂肪性退化（atheroma ) ，形成动脉粥样斑块，导致管腔狭窄同时，也可以引起血管壁的机械功能障碍。动脉硬化主要表现为血管壁弹力板退化、内中膜增厚，不仅导致管腔狭窄，还可引起血管收缩和舒张功能的异常。动脉结构与功能病变的机制尚不完全明确，需要进一步深入研究。但动脉粥样硬化和动脉硬化的主要危险因素非常明确。高脂血症是动脉粥样硬化的根本原因，使用他汀类药物，可以降低血脂，减少心肌梗死等心脑血管疾病的发生。高血压、糖尿病、吸烟等是动脉硬化的主要危险因素，降压、降糖、戒烟等措施均可显著减缓动脉硬化。进行动脉结构与功能的检测，不仅可以预测心脑血管并发症的发生，还可以直接指导临床治疗。譬如，与其它种类的降压药物相比，钙离子拮抗剂可以更为显著地减缓颈总动脉内中膜增厚。通过进行动脉的结构与功能检测，可以更有针对性地选择治疗药物。

近年来，血管结构与功能的检测技术迅速发展，一些能早期发现动脉壁异常的无创性检测方法已经具有临床应用价值。在严格规范使用范围的前提下，有序地推广这些检测手段，对提高心脑血管疾病的防治水平具有重要意义。

二、动脉血管的分类和功能

在人体的体循环系统中，动脉主要分为弹性贮器动脉、肌性分配动脉、小动脉和微动脉。弹性贮器动脉一般指大动脉，包括主动脉主干及其大分支，如颈总动脉等。这些血管富含弹性纤维，有明显的弹性（elastiCity ）和可扩张性（distensibility ）。左心室射血时，主动脉压升高，一方面推动动脉内血液向前流动；另一方面使主动脉扩张，容积增大，心脏射出的一部分血液贮存在扩张的大动脉内。当主动脉瓣关闭心脏停止射血时，扩张的动脉壁弹性回缩，将贮存的血液继续推向外周。大动脉的这种功能既缓冲了收缩压，义维持了舒张压。心脏虽然间断射血，但外周血管内的血液是连续流动的。肌性分配动脉血管主要指中动脉，如服动脉、股动脉等，是弹性大动脉至小动脉的动脉管道。其管壁中膜主要由平滑肌组成，收缩性较强。动脉收缩时，流入某部位的血量减少；舒张时，流入的血量增多，故称分配血管。小动脉和微动脉的管壁富含平滑肌。在神经和体液因素的调节下，通过平滑肌的收缩与舒张调节血管直径，改变血管阻力。由于小动脉和微动脉的直径小，血流速度快，因此，血流阻力大，约占体循环总外周阻力的47 ％左右，是形成外周阻力的主要部位，称之为

阻力血管。

三、评价动脉结构和功能的方法

目前，评价动脉结构和功能病变的方法，除了直观的影像学手段外，还可以进行在脉搏波（波形和传导速度）基础上的弹性功能检测。此外，各种生物标记物和内皮功能的检测，也有助于诊断动脉血管的结构和功能病变。动脉功能检测的方法主要有三种：1 ）测量动脉的脉搏波传导速度（Pu 1 5 e Wav e Velocity , Pwv ) ; 2 ）通过进行脉搏波波形分析( Pu1Se Contour analysis ) ，计算反射波增强指数( Augumentation 工ndex , AI ) ; 3 ）使用超声成像手段，直接检测某个特定动脉的管壁的可扩张性和顺应性（ComplianCe ）。动脉结构检测主要有二种方法：1 ）使用超声成像、CT 、磁共振成像等影像学手段，检测某个动脉的管壁内中膜厚度（Int ima 一Media Thickness ，工MT ）和粥样斑块形成情况；2 ）通过测量上臂与跺部血压，计算跺臂血压比值，即Ank le 一Brachial 工ndex ( ABI ) ，评估下肢动脉血管的开放情况。

本文主要介绍上述血管结构与功能的检测方法。其它也常在临床研究中应用的一些检测方法，如内皮功能测定等，尚缺乏足够的前瞻性研究结果的支持。许多生物标记物（biomarker ) ，如微量白蛋白尿、C 反应蛋白等，也可以间接反映血管的早期病变，并已广泛应用。本文不对这些检测项目进行详细介绍。

四、动脉弹性功能的检测

动脉弹性，取决于动脉壁的僵硬度（StiffneSS ）或可扩张性和动脉腔径的大小。动脉的僵硬度主要取决于管壁中弹性蛋白和胶原蛋白的比例，但也受动脉壁斑块和动脉血压的影响。大动脉近端（主动脉及其大分支）由于弹性蛋白丰富，弹性非常好。随着年龄的增长，动脉壁中弹性蛋白的比例下降，导致动脉硬化，动脉壁脂肪退行性变，导致动脉粥样硬化形成，最终使动脉僵硬度增加。此外，动脉内压越大，胶原纤维的作用就越大，动脉僵硬度越高。

（一）脉搏波传导速度（PWV )

1 ．定义

心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管传导。通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离，可以计算出PWV 。无创测定PWV 需要选择两个在体表能够触摸到的动脉搏动点，如选择颈动脉和股动脉测定颈动脉一股动脉PWV ( C fPWV ）、服动脉和跺部动脉测定臂跺PWV ( baPWV ）、颈动脉和服动脉测定上臂PWV ( CbPWV ）、颈动脉和挠动脉测定臂Pwv ( CrPwv ）等。

2 ．临床意义

PWV 能够很好地反映大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度的经典指标。年龄和血压水平是影响PWV 的重要因素。但PWV 不受反射波影响。cfPWV 的正常值＜gm / s , baPWV 的正常参考值＜14m / s ，大于该值提示全身动脉僵硬度升高。

不论在终末期肾病患者中，还是在自然人群中，PWV 均可独立预测心脑血管事件的发生和死亡。但PWV 是主动脉僵硬较晚期病变的一个标志，而且是血压依赖性的，易受到长时间结构改变的影响，因此，PWV 的敏感性较差，不易发现轻微的动脉弹性改变。而且传统PWV 测量时，体表距离测量有误差，可明显影响数据的准确性。

3 ．测量方法

平面张力法是无创测量PWV 的传统方法。该方法主要适用于浅表动脉，如颈动脉、股动脉和挠动脉等。选定测量部位后，测量两点间的体表距离输入计算机，将压力感受器置于测量部位搏动最明显处，启动脉搏波传导速度测定装置。需要注意以下几点：第一，传感器放置在动脉上的位置至关重要，因为操作者的手的活动和受检者的活动可能产生假象。第二，向下按的力量要刚好能将动脉压平。第三，探头要尽量与血管轴线垂直。因此，要准确检测颈股脉波传导速度，需要适当的培训和一定的技巧。

近年来，随着测量技术的进步，欧姆龙公司使用先进的示波测量技术，通过测量baPWV ，实现了PWV 测量的自动化，不仅提高了测量效率，也提高了测量的准确性。这种方法的优点是：方法简便，重复性好，与传统的平面张力法测定的CfPWV 相关性良好。baPWV 的测得值略高于cfPWV ，主要因为周围肌性动脉的PWV 显著高于主动脉。示波法baPWV 作为筛查和判断预后的工具，用途更加广泛。

（二）反射波增强指数（AI )

1 ．定义

血液从中心动脉流向外周的过程中，形成反射波，该反射波在收缩晚期形成增强压（augmentat ion preSSure ）。通过对外周或颈动脉收缩晚期的波形进行分析，可以计算出能够反映动脉弹性的“反射波增强指数（AI ) ”。AI 通常指反射波高度（增强压）除以整个收缩期压力波高度（即脉搏压）。但也有学者认为，收缩晚期反射波所达到的压力除以收缩早期（即反射波发生前）压力更能反映动脉硬化情况。

2 ．临床意义

A 工能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射状况（wav e re f 1 e c t 1 ons ）。但AI 所直接反映的是压力波反射情况，因此，明显受到身高和心率等与压力反射有关的因素的影响。身高矮小或心率减慢，AI 均显著增加。在解释AI 检查结果时，应注意考虑这些因素。也正因此，难以提供统一的正常值。尚在进行中有关研究将根据性别、年龄甚至人种提供正常值。有研究显示，AI 可以独立于心血管危险因素，预测心脑血管事件的发生和死亡。但目前尚无证据显示，AI 是否可以替代PWV ，或具有独立于PWV 的预测作用。AI 检测方便，对药物的作用反应敏感，适合对比观察药物特别是降压药物的疗效。此外，通过检测脉搏波，根据服动脉血压，可以使用转换方程计算出中心动脉血压。与服动脉血压相比，中心动脉血压更能预测心脑血管事件的发生。