综述-早期胃癌

早期胃癌的内镜治疗进展
D4C5班李成龙学号：118112168 摘要：胃癌是世界范围内高居第二位的癌症死亡原因。

但是由于各种原因发现时已是中晚期，常伴有转移，总体预后不良。

因此，早期发现和治疗仍然是改善预后的关键。

早期胃癌的治疗方法很多，但主要还是分为内镜治疗和传统开腹手术两大类。

现综合近年来国内外有代表性的早期胃癌治疗方面的文献，对早期胃癌内镜治疗的现状及进展做一综述。

关键词：早期胃癌；内镜；腹腔镜；治疗
早期胃癌(early gastric cancer ,ECG)是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不论是否有淋巴结的转移[1]。

根据癌肿滋润深度又可分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）和黏膜下癌（SM-Carcinoma,SMC）。

早期如果能够及时发现并给以适当的治疗，其预后将明显好于进展期，术后5年生存率将达到90%以上[2]，总体复发率在1.5%-13.7%。

既往早期胃癌（EGC）的治疗以外科手术为主。

近年来的大量资料显示[3]MC和SMC的淋巴结转移率分别为0-6.4%、9.7%-24.3%，而且随着内镜设备和内镜操作技术的不断发展，目前EGC的治疗以从单纯外科手术转向内镜局灶切除。

研究表明，在严格选择适应症的情况下，开腹手术和内镜手术的5年生存率差异无统计学意义，均在90%以上[4]。

1 内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosl disssection,ESD)
EMR和ESD最重要的预后因素是有无淋巴结转移，因此治疗前应常规行色素内镜检查确定病变范围，并进行超声内镜检查以明确病变浸润深度，以及是否有淋巴结转移。

1.1内镜黏膜切除术（EMR）
即通过吸引或用钳子将病变处牵拉呈息肉状，然后借助圈套器将病变切除的方法。

其适应症是[5]：肿瘤局限在黏膜内；单一病灶；直径≤2cm的隆起型病变（Ⅰ或Ⅱa）；≤1cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc）；肿瘤无溃疡及脉管癌栓；癌细胞分化良好。

禁忌症为：病变直径≥2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷型病变。

目前常用的EMR方法有：①透明帽法：在内镜顶端安装一个透明塑料帽，将病变部位吸入帽内，圈套器切除。

②套扎切除法：适用于Ⅰ和Ⅱa型病变，使用食管曲张静脉套扎器吸取病灶并套扎切除。

③双管道内镜法：在EMR中应用比较广泛，应用双钳道内镜，先用圈套器的钢丝圈罩住病变，再用活检钳把病灶夹住提起收紧圈套器钢丝再用高频电凝电切将癌肿切除。

④剥离活检法：首先在癌灶底部注射适量生理盐水使病灶局部隆起，在表面行多处电凝，再用圈套器套扎癌灶根部，然后电凝切除。

⑤黏膜分次切除法，适合于较大的病灶无法一次切除者。

EMR最大的问题是切除不彻底和一次性切除率低，易发生肿瘤残留和复发，而病灶大小是决定能否行一次性切除的重要因素之一。

据报道[6]病变直径≤1.0cm
的EGC一次性完整切除率为62.8%-87.2%，直径1.0-2.0cm的EGC一次性完全切除率为42.1%-73.6%，我国目前可能要低于这一水平。

日本学者长南明道对日本10所医疗机构的调查结果表明EMR治疗后的患者残癌复发率为11.9%，其中一次性切除的复发率仅为1.3%，而分次切除复发率达到29.6%。

Mishina等认为直径＞2.0cm的残癌复发率为6.5%，而直径≤2.0cm的残癌复发率仅为2.3%。

因此，行EMR的患者术后第一年内应每隔3-6个月行一次内镜检查以排除复发[7]。

同时还应注意人工溃疡愈合情况、是否有癌组织残留，尤其是原发癌灶附近的区域。

一年内若无上述情况，从第二年起可一年复查一次，至少要追踪5年。

目前，EGC无淋巴结转移者内镜治疗5年生存率可达到95%，有1-3组淋巴结转移者5年生存率≤90%，3组以上淋巴结转移者≤80%，与手术切除效果相似[8]。

近年来EMR治疗EGC的疗效已得到了国内外学者的广泛认可，在日本已将其等同于外科手术和放化疗。

EMR受病灶大小和浸润深度的影响较大，对于面积较大的和浸润达黏膜下层的病灶其一次性切除率明显降低，从而会加大残癌复发的可能。

因此，国外学者试图通过EMR切除浸润黏膜下层但无明显淋巴结转移征象的EGC，随之发展了内镜黏膜下剥离术来解决这个问题。

1.2内镜黏膜下剥离术(ESD)
ESD是在胃镜直视下，选择适宜的电刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离从而整块切除病变的一种治疗方法。

目前，在ESD的适应症方面依然存在争议。

有学者认为以下几点可以作为ESD的适应症：①任何大小的分化型黏膜内癌且无溃疡形成；②分化型黏膜内癌如伴溃疡形成，病变直径应＜3cm；
③未分化型黏膜内癌，无溃疡形成，病变直径病灶直径＜3cm；④直径＜3cm无溃疡形成、无血管淋巴管浸润的分化型黏膜下微小癌[9, 10]。

而另外一些学者在指针方面持更加开放的态度。

认为只要肿瘤未浸润肌层、无淋巴结和血行转移，不论病灶大小和位置，均能行ESD。

然而，不论参考哪项指针，术前准确判断肿瘤浸润深度和是否存在转移是内镜治疗的基础，也是决定治疗成败的关键任务。

来自日本国立癌症中心的5265例外科手术切除的EGC术后标本的病理分析结果显示下列情况下肿瘤转移的可能性极小[11]：①分化型腺癌局限于黏膜层，不合并溃疡，不论病灶大小；②分化型腺癌限于黏膜层，虽合并溃疡但病灶直径＜3cm；③分化型腺癌浸润已达黏膜下层上1/3，但不合并溃疡和脉管转移，病灶直径＜3cm；④低分化腺癌，不合并溃疡，病灶直径病灶直径＜2cm。

目前主要将以上几条作为ESD的手术适应症。

除不符合上述适应症者外，ESD的禁忌症还包括抬举征阴性，即通过黏膜下注射后局部不能形成有效隆起者，提示肿瘤可能侵犯黏膜下层甚至更深的肌层组织，这种情况下行ESD首先是易发生穿孔，剥离不完全至复发等并发症，此外长期服用抗凝剂及有凝血功能障碍者在凝血功能未得到纠正之前也是不适合行ESD的[12]。

ESD主要包括标记、注射、切开、剥离、创面处理这几个步骤。

首先是通过电凝方法在病变周围进行标记，确定切除范围。

然后在癌灶黏膜下注射高渗盐水，使病变黏膜部位隆起，继而用高频电刀从周边黏膜向中心剥离，直至剥除病变黏膜。

Lee[13]对注射方法进行了改进，在黏膜下注射纤维蛋白原混合物，解决了注射高渗盐水黏膜隆起时间短，需追加多次注射的问题。

病灶能否治愈性切除取决于是否成功实现了整块切除。

而病灶大小和是否合并溃疡是决定整块切除率的两个最主要的因素。

来自ODA的大样本临床研究[14]显示，ESD的整块切除率为98%（1008/1033），切缘阴性的整块切除率为93%，较大病灶（≥21mm）切缘阴性的整块切除率为86%（271/314）,而伴溃疡时为89%（216/243）。

Isomoto等[15]报道肿瘤大小是影响病灶能否整块
切除的唯一因素，病灶越大，分块切除的可能性也就越大。

OKA等[16]的研究亦支持合并溃疡将影响ESD对病灶的整块切除，尤其是对于直径≥21mm的病灶。

除了治疗原发的EGC外，ESD亦可用于内镜治疗后复发的EGC患者，特别是已行EMR的患者。

已行EMR的病人由于先前对病灶黏膜的切除、电凝和注射，易至纤维瘢痕的形成，从而限制了再次行EMR的可能，但是对于ESD则不会受其影响。

Yokoi等[17]报道ESD对于EMR术后复发的EGC病例行整块切除术的成功率可达到89%。

EMR和ESD这两种方法是胃镜下治疗EGC的两种主要的方法，随着内镜设备和内镜操作技术的进步，这两种方法也趋于成熟。

相比传统手术方式这两种方法因其疗效确切、创伤小、安全性高等方面优势明显。

但是，这两种方法在适应症、整块切除率、并发症方面各有其特点。

不同于EMR，ESD是通过剥离而非切除来达到祛除病灶的目的。

因此对于面积较大的病变也能轻松实现整块剥除。

但是其创口较深，引起出血、穿孔等并发症的比例也较EMR高。

据报道，ESD的整块切除率高于EMR（92.7%vs56%）,3年无复发比率ESD为97.6%，EMR为92.5%。

穿孔发生率ESD为3.6%，EMR为1.2%，且大多由内镜操作所引起。

由于是整块剥除，ESD能够提供准确的组织学诊断，实现彻底的切除和局部的复发。

Nakamoto等[18]研究显示EMR的整块切除率低于ESD，五年无复发率EMR 为82.5%，ESD为100%。

如按病灶大小来统计，当肿瘤直径＞10mm 时，ESD的五年生存率接近100%，显著高于EMR的74%。

相反当病灶直径≤10mm时，这种差别就没有统计学意义了(96.7%vs100%;P=0.19)。

并发出血常见于ESD，可达到7%。

相反在EMR则≤1%[19]。

2.腹腔镜治疗
早在1994年Kitano等[20]就报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术（laparocopy-assisted distal gastrectomy,LADG）。

近年来腹腔镜以其创伤小、恢复快、出血少、并发症和住院时间短[28]等优点，在胃癌的手术治疗中的应用越来越广泛。

日本胃癌学会制定的第二版《胃癌治疗指南》[21]更是明确将腹腔镜手术作为早期胃癌的标准治疗方式之一。

国内一致的观点也认为早期胃癌尚未侵犯胃浆膜层，淋巴结转移率低，术后复发少，是行腹腔镜手术的最佳适应症。

坚持手术的安全性和肿瘤的根治性是腹腔镜胃癌手术的第一准则，早期胃癌的腹腔镜手术应遵循与传统开腹手术完全一致的肿瘤根治原则[22]：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②足够的切缘；③合理的淋巴结清扫；④肿瘤操作的非接触原则。

根据胃切除的范围，腹腔镜治疗EGC的手术方式分为腹腔镜局部胃切除术和根治性胃切除术[23]。

2.1腹腔镜局部胃切除术（laparoscopic local resection）包括腹腔镜下胃楔形切除术（laparoscopic wedge rsection，LWR）和腹腔镜下胃内黏膜切除术（intragastric mucosal resection,IGMR）。

1990年日本Ohashi报道了首例IGMR，1992年日本Ohgami报道了首例LWR之后[24]。

这两种术式的选择主要取决于病变部位，，LWR适合胃前壁、胃大弯和小弯侧的病变，IGMR适合后壁和临近贲门、幽门的病变。

这两种术式仅仅是局部切除，因此其适应症相对较严格[25]：癌肿仅浸润黏膜层、无淋巴结转移、非溃疡浸润性、估计EMR有困难者、隆起病变直径＜25mm或凹陷型病变直径＜15mm。

日本胃癌协会建议局部切除手术适应症是直径＜2cm的高分化黏膜癌。

不过近年来随着ESD的发展，相当一部分符合其指针的EGC病人选择创伤更小的ESD治疗，因此LWR和LGMR的病例数正在
逐年减少，在此不再赘述。

2.2 腹腔镜胃癌根治术早期胃癌虽然未累及肌层，但仍有一小部分可发生淋巴结转移，黏膜内癌和黏膜下癌的淋巴结转移率分别为0-6.4%、9.7%-24.3%。

而这部分病例显然不适合行EMR、ESD或是腹腔镜下的局部胃切除。

近年来随着腹腔镜设备和操作技术的迅猛发展，腹腔镜开始参与胃肠道恶性肿瘤的根治术并日益成熟。

作为世界胃癌的三个高发国家之一，与日本韩国相比，我国的腹腔镜胃癌根治术起步稍晚，总体水平与其还有差距，但有蓬勃发展之势，特别是在某些大城市的教学医院。

根据中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组2007年制定的腹腔镜胃恶性肿瘤操作指南，腹腔镜胃癌根治术适应症为[26]：①胃癌肿瘤浸润深度在T2以内者；②胃癌术前术中分期考虑为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期者；③胃恶性肿瘤的探查及分期；④晚期胃恶性肿瘤的短路手术；⑤胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤。

根据胃切除的范围，腹腔镜胃癌根治术有三种手术方式：腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopy-assisted distal gastrectomy ,LADG）、腹腔镜辅助近端胃切除术（laparoscopy-assisted proximal gastrectomy,LAPG）、腹腔镜辅助全胃切除术（laparoscopy-assisted tolal gastrectomy,LATG）。

术式选择原则与传统的开腹手术相同，主要取决于病灶的部位。

但是不论采取何种术式，对于早期胃癌，均要求切缘距离肿瘤2cm以上。

合理的淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治术中最关键的问题。

根据淋巴结清扫范围，腹腔镜胃癌根治术又可分为：①D1式（清扫第1站淋巴结）；②D1+α式（D1+NO.7，下部癌是D1+No.7、8a）；③D1+β式（D1+No.7、8a、9）；④D2式（清扫第1站加第二站淋巴结）。

不同的学者对于早期胃癌是否需要行淋巴结清扫这个问题还有争议，有学者认为直径＜3cm、浸润深度＜0.3mm的黏膜下癌没有淋巴结转移，不需做清扫。

也有学者指出只有直径＞2.5cm的高分化黏膜下癌和直径＞1.5cm的未分化黏膜下胃癌才需行D2淋巴结清扫。

我们参考日本胃癌治疗指南：①D1+α式适用于不适合EMR 的黏膜内癌和直径≤1.5cm且无明确淋巴结转移的分化型黏膜下癌；②D1+β式适合直径＞1.5cm且无淋巴结转移的黏膜下癌和虽有胃周淋巴结转移（N1）但肿瘤直径≤2.0cm的早期胃癌；③D2式适合有明确的N1且肿瘤直径＞2.0cm的早期胃癌或有第2站淋巴结转移（N2）的EGC。

然而，腹腔镜胃癌根治的关键和前提是达到肿瘤的根治，其次才是对机体创伤的最小化。

术后5年无瘤生存率是评价恶性肿瘤手术治疗的安全性和根治性的重要指标。

来自Annals of Surgery[27]的1294例ⅠA、ⅠB，Ⅱ期EGC的研究表明，腹腔镜与开腹手术具有相同的肿瘤根治效果，其五年无瘤生存率分别为99.8%、98.7%、9
3.7%和99.8%、98.7%、85.7%。

术中和术后并发症发生率分别为1.9%、12.9%。

韩国Lee等[28]的研究表明腹腔镜组和传统开腹组5年生存率分别为95.9%和9
4.9%，2组无显著性差异。

这些研究结果证实了腹腔镜和传统开腹手术一样具有相同的肿瘤根治效果。

并且腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、并发症和病死率更低的优势。

3.总结及展望
综上所述，早期胃癌的治疗方法比较多，已从传统的开腹手术向以EMR、ESD 和腹腔镜为主的微创治疗过渡。

然而，究竟在哪一位患者身上该选择何种治疗方法，主要还是从肿瘤的根治性和预后考虑的，其次才是力求创伤的最小化。

因此术前准确评估肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移情况就显得尤为重要。

这种准确的评估取决于超声内镜、内镜染色等内镜诊断技术的进步。

所以大力研究和发展这些技术也是提高EGC的诊断和治疗水平的重要措施。

同时，目前我国对于EGC
还没有制定出统一的治疗规范，因此当务之急是制定出统一的治疗规范并在全国推广。

内镜治疗以其创伤小、恢复快、出血少、并发症和住院时间短等优点，在EGC的治疗中日益常用。

早期胃癌的诊断率和治疗率在日本达到50%以上，而在我国即使是较好的医院仍然不到20%。

事实说明在EGC的诊治方面我国和日本还存在这明显差距。

同时也包含一个令人欣慰的事实，说明只要我们能够改善EGC的早期诊断的问题，我国目前胃癌的预后和五年生存率就会得到很大的提升。

相信随着内镜设备的不断发展和医务人员操作技术的进步，内镜下治疗必将成为治疗EGC的首选方法，我国胃癌的治疗技术将会得到快速的发展。

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