综述-早期胃癌

早期胃癌的内镜治疗进展

D4C5班李成龙学号：118112168 摘要：胃癌是世界范围内高居第二位的癌症死亡原因。但是由于各种原因发现时已是中晚期，常伴有转移，总体预后不良。因此，早期发现和治疗仍然是改善预后的关键。早期胃癌的治疗方法很多，但主要还是分为内镜治疗和传统开腹手术两大类。现综合近年来国内外有代表性的早期胃癌治疗方面的文献，对早期胃癌内镜治疗的现状及进展做一综述。

关键词：早期胃癌；内镜；腹腔镜；治疗

早期胃癌(early gastric cancer ,ECG)是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不论是否有淋巴结的转移[1]。根据癌肿滋润深度又可分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）和黏膜下癌（SM-Carcinoma,SMC）。早期如果能够及时发现并给以适当的治疗，其预后将明显好于进展期，术后5年生存率将达到90%以上[2]，总体复发率在1.5%-13.7%。既往早期胃癌（EGC）的治疗以外科手术为主。近年来的大量资料显示[3]MC和SMC的淋巴结转移率分别为0-6.4%、9.7%-24.3%，而且随着内镜设备和内镜操作技术的不断发展，目前EGC的治疗以从单纯外科手术转向内镜局灶切除。研究表明，在严格选择适应症的情况下，开腹手术和内镜手术的5年生存率差异无统计学意义，均在90%以上[4]。

1 内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosl disssection,ESD)

EMR和ESD最重要的预后因素是有无淋巴结转移，因此治疗前应常规行色素内镜检查确定病变范围，并进行超声内镜检查以明确病变浸润深度，以及是否有淋巴结转移。

1.1内镜黏膜切除术（EMR）

即通过吸引或用钳子将病变处牵拉呈息肉状，然后借助圈套器将病变切除的方法。其适应症是[5]：肿瘤局限在黏膜内；单一病灶；直径≤2cm的隆起型病变（Ⅰ或Ⅱa）；≤1cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc）；肿瘤无溃疡及脉管癌栓；癌细胞分化良好。禁忌症为：病变直径≥2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷型病变。目前常用的EMR方法有：①透明帽法：在内镜顶端安装一个透明塑料帽，将病变部位吸入帽内，圈套器切除。②套扎切除法：适用于Ⅰ和Ⅱa型病变，使用食管曲张静脉套扎器吸取病灶并套扎切除。③双管道内镜法：在EMR中应用比较广泛，应用双钳道内镜，先用圈套器的钢丝圈罩住病变，再用活检钳把病灶夹住提起收紧圈套器钢丝再用高频电凝电切将癌肿切除。④剥离活检法：首先在癌灶底部注射适量生理盐水使病灶局部隆起，在表面行多处电凝，再用圈套器套扎癌灶根部，然后电凝切除。⑤黏膜分次切除法，适合于较大的病灶无法一次切除者。EMR最大的问题是切除不彻底和一次性切除率低，易发生肿瘤残留和复发，而病灶大小是决定能否行一次性切除的重要因素之一。据报道[6]病变直径≤1.0cm

的EGC一次性完整切除率为62.8%-87.2%，直径1.0-2.0cm的EGC一次性完全切除率为42.1%-73.6%，我国目前可能要低于这一水平。日本学者长南明道对日本10所医疗机构的调查结果表明EMR治疗后的患者残癌复发率为11.9%，其中一次性切除的复发率仅为1.3%，而分次切除复发率达到29.6%。Mishina等认为直径＞2.0cm的残癌复发率为6.5%，而直径≤2.0cm的残癌复发率仅为2.3%。因此，行EMR的患者术后第一年内应每隔3-6个月行一次内镜检查以排除复发[7]。同时还应注意人工溃疡愈合情况、是否有癌组织残留，尤其是原发癌灶附近的区域。一年内若无上述情况，从第二年起可一年复查一次，至少要追踪5年。目前，EGC无淋巴结转移者内镜治疗5年生存率可达到95%，有1-3组淋巴结转移者5年生存率≤90%，3组以上淋巴结转移者≤80%，与手术切除效果相似[8]。近年来EMR治疗EGC的疗效已得到了国内外学者的广泛认可，在日本已将其等同于外科手术和放化疗。EMR受病灶大小和浸润深度的影响较大，对于面积较大的和浸润达黏膜下层的病灶其一次性切除率明显降低，从而会加大残癌复发的可能。因此，国外学者试图通过EMR切除浸润黏膜下层但无明显淋巴结转移征象的EGC，随之发展了内镜黏膜下剥离术来解决这个问题。

1.2内镜黏膜下剥离术(ESD)

ESD是在胃镜直视下，选择适宜的电刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离从而整块切除病变的一种治疗方法。目前，在ESD的适应症方面依然存在争议。有学者认为以下几点可以作为ESD的适应症：①任何大小的分化型黏膜内癌且无溃疡形成；②分化型黏膜内癌如伴溃疡形成，病变直径应＜3cm；

③未分化型黏膜内癌，无溃疡形成，病变直径病灶直径＜3cm；④直径＜3cm无溃疡形成、无血管淋巴管浸润的分化型黏膜下微小癌[9, 10]。而另外一些学者在指针方面持更加开放的态度。认为只要肿瘤未浸润肌层、无淋巴结和血行转移，不论病灶大小和位置，均能行ESD。然而，不论参考哪项指针，术前准确判断肿瘤浸润深度和是否存在转移是内镜治疗的基础，也是决定治疗成败的关键任务。来自日本国立癌症中心的5265例外科手术切除的EGC术后标本的病理分析结果显示下列情况下肿瘤转移的可能性极小[11]：①分化型腺癌局限于黏膜层，不合并溃疡，不论病灶大小；②分化型腺癌限于黏膜层，虽合并溃疡但病灶直径＜3cm；③分化型腺癌浸润已达黏膜下层上1/3，但不合并溃疡和脉管转移，病灶直径＜3cm；④低分化腺癌，不合并溃疡，病灶直径病灶直径＜2cm。目前主要将以上几条作为ESD的手术适应症。除不符合上述适应症者外，ESD的禁忌症还包括抬举征阴性，即通过黏膜下注射后局部不能形成有效隆起者，提示肿瘤可能侵犯黏膜下层甚至更深的肌层组织，这种情况下行ESD首先是易发生穿孔，剥离不完全至复发等并发症，此外长期服用抗凝剂及有凝血功能障碍者在凝血功能未得到纠正之前也是不适合行ESD的[12]。ESD主要包括标记、注射、切开、剥离、创面处理这几个步骤。首先是通过电凝方法在病变周围进行标记，确定切除范围。然后在癌灶黏膜下注射高渗盐水，使病变黏膜部位隆起，继而用高频电刀从周边黏膜向中心剥离，直至剥除病变黏膜。Lee[13]对注射方法进行了改进，在黏膜下注射纤维蛋白原混合物，解决了注射高渗盐水黏膜隆起时间短，需追加多次注射的问题。病灶能否治愈性切除取决于是否成功实现了整块切除。而病灶大小和是否合并溃疡是决定整块切除率的两个最主要的因素。来自ODA的大样本临床研究[14]显示，ESD的整块切除率为98%（1008/1033），切缘阴性的整块切除率为93%，较大病灶（≥21mm）切缘阴性的整块切除率为86%（271/314）,而伴溃疡时为89%（216/243）。Isomoto等[15]报道肿瘤大小是影响病灶能否整块