52高脂血症的药物治疗

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降 低死亡率和心血管事件发生率
• 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压
• 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照
在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证 实了更积极的他汀治疗能进一步获益
2006 SPARCL
证实了他汀在卒中二级预防的作用
副反应 常见副反应： 面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等
严重的副反应： 消化性溃疡 糖耐量降低 糖尿病恶化 增高血尿酸，甚至引起痛风
阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性， 不引起尿酸代谢变化
常用调脂药——胆酸螯合剂
• 剂量及用法：
– 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日, 分 – 4~6次服用 – 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日, 分 – 2剂服用
高脂血症的药物治疗 重症医学科 凯赛尔
血脂是什么?
血脂是血中所含脂质的总称。 主要包括：
胆固醇 （Cholesterol TC） 甘油三酯（Triglycerides TG）
还有： 磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。
血脂的来源
J 甘油三酯 大部分由食物摄取，少部分由机体合成
J 胆固醇 绝大部分（60-80%）由机体合成，食物
中度以上的高甘油三酯血症
TG 水平在 2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl) 者， 非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDLC的目标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要 药物治疗，加用烟酸类或贝特类
TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过 降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝 特类或烟酸类
1994 1995 1996 1998
2001 2002
2003 2004
2005
4S WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS LIPID
MIRACL
HPS PROSPER ALLHAT LLT
ASCOT-LLA
PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z
TNT IDEAL
• 他汀治疗不会增加肝损害 • 小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性
肝炎患者的肝脏组织学变化
安全有效推广应用他汀
当前我国他汀应用的问题: 不足--------应用面不够广 积极 不规范-----安全掌握不够 谨慎
指南要求严格注意事项治疗: --根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 --按降脂强度和安全性合理选用药物 --达标或降低30-40%LDL-C值 --选择他汀单药或与其他药物合并应用 --起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 --合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量
硬化、冠心病 • Ⅳ型：常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、
糖尿病，易诱发冠心病 • Ⅴ型：较少见
容易患高血脂的人
有高血脂家族史 长期吸烟、酗酒
体型肥胖者 习惯于静坐的人
中老年人
精神紧张
长期高糖饮食 绝经后妇女
患肝肾疾病、糖
尿病、高血压事半功 倍
三、血脂的实验室指标与临床表现
（一）血脂的实验室指标
血脂异常的治疗原则
危险评估
心血管危险因素 血脂水平
决定治疗 确定目标值
达标
调脂药的主要类别
调脂药的选用参考
常用调节血脂药
• 他汀类 • 贝特类 • 烟酸类 • 胆酸螯合剂 • 胆固醇吸收抑制剂 • 其他: 普罗布考, -3脂肪酸
他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定 ——12年坚持探索的循证历程
糖尿病
低 HDL-C 血症作为治疗目标：
• 治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有 高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C
• 戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增 加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C
• 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特 类或烟酸类
糖尿病
LDL-C 作为首要治疗目标：
• 治疗目标为 LDL-C<100mg/dl，治疗首选用他汀 • 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%~40%
高甘油三酯血症作为治疗目标：
• TG 150~199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗， 包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒
• TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类
副反应 • 胃部不适、恶心、食欲不振 • 血清转氨酶升高 • 伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）
常用调脂药物—烟酸类
剂量及用法
- 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。
- 阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，饭后服用
常用调脂药物—烟酸类
• 原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷 或多基因缺陷，使参与脂蛋白运转和代谢的受体、 酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、 营养、药物）和通过未知的机制而致；
• 继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、 粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、 肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性 别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神 紧张、情绪活动）有关。
混合型血脂异常的治疗
常需要联合作用机制不同的降脂药物
高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的 治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他 汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用 另一种降脂药以降低 TG
LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 >5.65mmol/L (500/dl)， 可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG
冠心病 脑中风
斑块增多/大， 堵塞血管
高脂血症发病因素
• 年龄 –男性在50-55岁 –女性在55-60岁发病 –男性病变重于女性
• 饮食 –每日摄入总热量过多 –大量饮酒
• 季节初秋至冬季（多发、增幅大） • 昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行 • 遗传
二、高脂血症的分型与特点
• 高脂血症分为原发性和继发性两类。
高脂血症的分型
血脂异常的临床分类
分型
高胆固醇血症 高三酰甘油血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症
TC 增高 增高
TG
增高 增高 降低
HDL-ch 世界卫生 组织表型 IIa IV，I IIb, III，IV
V
高脂血症的分型 五型六类
• Ⅰ型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期 • Ⅱa型：较多见，呈染色体显性遗传 • Ⅱb型：易诱发冠心病 • Ⅲ型：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样
调节饮食结构 改善生活方式
药物治疗
健康饮食
升高血脂的食物: 动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；
降低血脂的食物: 蔬菜 、水果 、豆类及豆制品 、海产品（海 带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。
改善生活方式
减肥
戒烟
限酒 有氧运动
高脂血症的治疗
了解治疗目标 改善生活方式 坚持药物治疗
调节各血脂参数， 并达到推荐的治疗目标值
现有他汀降低LDL-C水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)
药物 阿托伐他汀
洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀
剂量（mg/d） LDL-C降低（%）
10
39
40
31
40
34
20-40
35-41
40-80
25-35
5-10
39-45
他汀对肝脏的影响
• 起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN 比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。
来源仅占少数
血脂家族四兄弟
LDL-C 胆固醇 甘油三酯 HDL-C
什么是高血脂?
TTCC
和和或 或 HDL-C
TT或GG
一、高脂血症的概述
• 高脂血症又称为血脂蛋白异常，包括血浆总胆固 醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-ch)过高，或血浆高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-ch)过低，其与冠心病的发病或死亡率有极 为密切的关系。
• 主要不良反应:
– 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 – 干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂 – 溶性维生素等的吸收
联合用药
• 他汀类+依折麦布 提高药效25% • 混合性高脂血症：他汀类 + 非诺贝特
贝丁酸类 + 血脂康 • 高胆固醇血症：胆酸螯合剂 + 依折麦布 • 低HDL-ch：他汀类 + 烟酸 • 严重高三酰甘油： 非诺贝特 + -3脂肪酸 • 严重混合高脂血症：胆酸螯合剂 + 烟酸
<1.04
>1.04
（二）高脂血症的临床表现
粥样斑块期
动脉粥样硬化是个 缓慢形成的过程
没有症状
纤维斑块期
血脂不高
脂斑脂纹期
高血脂的表现：黄色瘤(少见)
高血脂的表现 ：动脉硬化
内膜：主要包含 内皮细胞
中膜，主要 包含平滑肌 细胞
纤维帽 增殖的平滑肌
胶原细胞 细胞内外脂质
泡沫细胞
外膜
正常动脉构造
异常动脉构造
坏死中心 细胞碎片 胆固醇结晶 胆固醇酯 钙质
高脂血症的临床表现
• 血脂（TC、TG、LDL-ch）测定高于同性 别正常值
• 高密度脂蛋白低于同性别正常值 • 多伴有脂肪肝或肥胖 • 角膜弓和脂血症眼底改变 • 可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、
血小板功能亢进症
四、高脂血症的治疗
调节血脂 三大法宝
1.定期检查血脂或安全指标 如肝功能（AST、ALT）、血钙、碱性磷酸酶、肌 磷酸激酶（CPK）水平，如有异常应考虑是否需减 量或停药
2.提倡联合用药，但同时联合用药宜慎重 3.提倡晚间服药
肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服 药有助于提高疗效 4.初始剂量宜小 5.关注各药的不良反应、禁忌症和药物相互作用
老年人血脂异常的治疗
老年人降脂治疗同样获益 老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加
之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动 力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应 降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大， 在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量
五、调节血脂药的合理应用于药学监护
他汀以外的调脂药物
• 贝丁酸类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 • 烟酸类—烟酸缓释制剂，阿昔莫司 • 胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊 • 胆固醇吸收抑制剂—依折麦布 • 其他
-3脂肪酸 普罗布考
常用调脂药物—贝特类
剂量及用法 • 吉非贝齐每日0.9~1.2g, 分2~3次服用 • 非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d • 微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d • 苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d
• ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者 肝酶将自然恢复
• 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长， 提示示肝脏毒性发生
➢ 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万 人·年
他汀对肝脏的影响
• 非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性 肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为 心血管危险人群
在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者， 通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类
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血脂异常治疗的其他措施
外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移 植等，现已基本不用
基因治疗技术尚不成熟 透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他
汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合 子家族性高胆固醇血症患者
降脂治疗过程中的安全性监测
1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)
达标、安全
2. 4~8周复查 ———— 6-12月复查
未达标
调整剂量—达安—标全— 6-12月复查
• 血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个因素中最危 险的。首先是胆固醇及其它脂类在动脉内膜沉着， 继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形 成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及 血栓形成而致血管管腔梗塞。
——冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血脂的危害
血脂增多, 形成“血稠”
血管壁中沉积, 形成粥样斑块
各类脂类血浆水平的临床意义[mmol/L]
脂类名称 TC LDL TG
理论水平 临界水平 <5.17 5.20-5.72 <3.61 3.12-3.64 0.57-1.69 1.70-2.26
需药物治疗水平 >5.72 >3.64 >2.26
治疗低限目标 <5.72 <3.64 <2.26
HDL
>1.04