顽固性心衰的诊断和治疗
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①冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌 纤维化和乳头肌功能不全
②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者 晚期
③风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患 者
临床分级
诊断
? “临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充
血的表现）进行临床严重性分级。 ? Ⅰ级（A组）（肢体温暖、肺部干净） ? Ⅱ级（B组）（肢体温暖、肺部湿罗音） ? Ⅲ级（L组）（肢体干冷、肺部干净） ? Ⅳ级（C组）（肢体干冷、肺部湿罗音）
? 0.75mg/kg IV
?
0.5ug/(kg.min) 持续静滴24-
48h ，继之调整1/d
? 增加心肌收缩力、提高每搏输出量， 降低左室舒张末压力、平均动脉压、中 心静脉压、肺毛细血管楔压
? 非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚 丁胺或米力农适用于短期治疗HF （一般不 超过5 天）。
? 洋地黄类
? 硝普钠
在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高 的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝 普钠（SNP ）（0.3μg/kg/min 逐渐滴定至 1μg/kg/min ，直至5μg/kg/min ）。
? Nesiritide （奈西立肽，进口；新活素，国 产） Nesiritide 是一种重组人脑B型钠肽（BNP）
BNP检测
- CHF检测领域一个质的突破
? 血液当中BNP检测的实现使得CHF的评估有 了一个如血液学检测当中“WBC”似的指标 用BNP协助诊断充血性心力衰竭，判断病情 的严重程度和预后，以及指导治疗。
B型脑钠肽
（1500）
心脏超声
LVEF是评价左室收缩功能最基本的指标
床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数 LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV） 增大
顽固性心衰的治疗
概念
顽固性心力衰竭（ Refractory Heart Failure, RHF) 又称难治性心力衰竭，是指慢性 心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和 诱因后，心衰症状和临床状态未能得到改善甚 至有恶化倾向者。
但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者 。
病因学和临床背景
由以下疾病所致最常见
射血分数低于35%的人是心脏性猝死高危 者
心衰各期的防治措施
基础治疗
? 绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的 合理休息。
? 严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） ? 每天测量体重、记录24 小时尿量
调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在750ml/d 以下
血管扩张剂
? 硝酸盐 可以缓解肺充血而不降低每搏心输出
IV gtt Q12 2-5d 递增剂量 0.01ug~0.03/kg/min
IV 24-72h
相对危险明显增加
利尿剂Baidu Nhomakorabea
?主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量 调整可间断静脉注射或24 小时持续泵入（如 速尿40mg 静脉推入后，20 ～40mg/h 持续 静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d ，根据 尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决 定口服安体舒通的剂量。
?迅速纠正血流动力学紊乱，降低PCWP， 减低肺循环阻力，冠状动脉阻力
?利尿排钠，对K+及Scr无影响
?全面抑制SNS、RAAS、ET、AVP过度激活 对机体产生的毒性作用
? 新活素的应用 静注重组脑钠肽时
负荷剂量：1.5~2ug/kg 给药方式：固定剂量 0.0075~0.01ug/kg/min
? 临床应用
在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用 小剂量多巴胺（≤2 -3μg/kg/min ）持续滴注， 以改善肾血流和尿量。
? 多巴酚丁胺(2.5~5ug/kg/min)
目前应用于外周低灌注时 （CI<2L/min ），伴或不伴对靶剂量利 尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺 水肿。
? 米力农
由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负 荷，故有潜在的危害性，应 谨慎使用。
? 多巴胺
小剂量多巴胺（<5μ g/kg/min,i.v.）
只作用于外周多巴胺受体，直接和间接 降低外周阻力。血管扩张剂显著作用于肾、 内脏、冠脉和脑血管床。在肾脏低灌注或肾 衰的病人，此剂量可以改善肾血流、肾小球 滤过率、利尿作用及钠排泄率，并增加对利 尿剂的反应性。
? 多数病人洋地黄浓度已在治疗范围，但随着 尿量减少、肾功能减退，较易出现洋地黄过 量。
美国用药现状－ADHERE报告
最常用的静脉抗心衰药物
住院患者静脉用药
2002年第一季度 （n=8220）
2004年第四季度 (n=9610)
硝酸甘油(%) 脑利钠肽(%) 多巴酚丁胺(%) 多巴胺(%) 米力农(%) 利尿药(%)
量或增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静 脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠 状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静 脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左 室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。
? 在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝 酸盐比呋噻咪治疗更有效
? 从10μg/min 开始，隔3～5min （根据血 压）渐增加剂量，输入液泵调节输入量， 平均动脉压较对照（用硝酸甘油前）水平 下降约10% ，收缩压控制在>90mmHg ， 输液速度实际应用范围在25 ～ 120μg/min ，平均50μg/min
751(9.1) 418(5.1) 626(7.6) 545(6.6) 340(4.1) 7237(88.0)
840(8.7) 2054(21.4) 350(3.6) 404(4.2) 151(1.6) 8393(87.3)
脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物
资料来源：Temporal trends in clinical characteristics, treatments,and outcomes for heart failure hospitalizations,2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry( ADHERE)
? 严密监测尿量，电解质情况，因随着尿 量的增多容易发生电解质紊乱，可导致 严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。 也应注意循环血容量不足导致的肾前性 肾功能不全
正性肌力药
临床指征 有外周低灌注的表现（低血压，肾功 减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管 扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性 肌力药。
②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者 晚期
③风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患 者
临床分级
诊断
? “临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充
血的表现）进行临床严重性分级。 ? Ⅰ级（A组）（肢体温暖、肺部干净） ? Ⅱ级（B组）（肢体温暖、肺部湿罗音） ? Ⅲ级（L组）（肢体干冷、肺部干净） ? Ⅳ级（C组）（肢体干冷、肺部湿罗音）
? 0.75mg/kg IV
?
0.5ug/(kg.min) 持续静滴24-
48h ，继之调整1/d
? 增加心肌收缩力、提高每搏输出量， 降低左室舒张末压力、平均动脉压、中 心静脉压、肺毛细血管楔压
? 非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚 丁胺或米力农适用于短期治疗HF （一般不 超过5 天）。
? 洋地黄类
? 硝普钠
在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高 的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝 普钠（SNP ）（0.3μg/kg/min 逐渐滴定至 1μg/kg/min ，直至5μg/kg/min ）。
? Nesiritide （奈西立肽，进口；新活素，国 产） Nesiritide 是一种重组人脑B型钠肽（BNP）
BNP检测
- CHF检测领域一个质的突破
? 血液当中BNP检测的实现使得CHF的评估有 了一个如血液学检测当中“WBC”似的指标 用BNP协助诊断充血性心力衰竭，判断病情 的严重程度和预后，以及指导治疗。
B型脑钠肽
（1500）
心脏超声
LVEF是评价左室收缩功能最基本的指标
床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数 LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV） 增大
顽固性心衰的治疗
概念
顽固性心力衰竭（ Refractory Heart Failure, RHF) 又称难治性心力衰竭，是指慢性 心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和 诱因后，心衰症状和临床状态未能得到改善甚 至有恶化倾向者。
但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者 。
病因学和临床背景
由以下疾病所致最常见
射血分数低于35%的人是心脏性猝死高危 者
心衰各期的防治措施
基础治疗
? 绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的 合理休息。
? 严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） ? 每天测量体重、记录24 小时尿量
调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在750ml/d 以下
血管扩张剂
? 硝酸盐 可以缓解肺充血而不降低每搏心输出
IV gtt Q12 2-5d 递增剂量 0.01ug~0.03/kg/min
IV 24-72h
相对危险明显增加
利尿剂Baidu Nhomakorabea
?主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量 调整可间断静脉注射或24 小时持续泵入（如 速尿40mg 静脉推入后，20 ～40mg/h 持续 静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d ，根据 尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决 定口服安体舒通的剂量。
?迅速纠正血流动力学紊乱，降低PCWP， 减低肺循环阻力，冠状动脉阻力
?利尿排钠，对K+及Scr无影响
?全面抑制SNS、RAAS、ET、AVP过度激活 对机体产生的毒性作用
? 新活素的应用 静注重组脑钠肽时
负荷剂量：1.5~2ug/kg 给药方式：固定剂量 0.0075~0.01ug/kg/min
? 临床应用
在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用 小剂量多巴胺（≤2 -3μg/kg/min ）持续滴注， 以改善肾血流和尿量。
? 多巴酚丁胺(2.5~5ug/kg/min)
目前应用于外周低灌注时 （CI<2L/min ），伴或不伴对靶剂量利 尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺 水肿。
? 米力农
由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负 荷，故有潜在的危害性，应 谨慎使用。
? 多巴胺
小剂量多巴胺（<5μ g/kg/min,i.v.）
只作用于外周多巴胺受体，直接和间接 降低外周阻力。血管扩张剂显著作用于肾、 内脏、冠脉和脑血管床。在肾脏低灌注或肾 衰的病人，此剂量可以改善肾血流、肾小球 滤过率、利尿作用及钠排泄率，并增加对利 尿剂的反应性。
? 多数病人洋地黄浓度已在治疗范围，但随着 尿量减少、肾功能减退，较易出现洋地黄过 量。
美国用药现状－ADHERE报告
最常用的静脉抗心衰药物
住院患者静脉用药
2002年第一季度 （n=8220）
2004年第四季度 (n=9610)
硝酸甘油(%) 脑利钠肽(%) 多巴酚丁胺(%) 多巴胺(%) 米力农(%) 利尿药(%)
量或增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静 脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠 状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静 脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左 室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。
? 在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝 酸盐比呋噻咪治疗更有效
? 从10μg/min 开始，隔3～5min （根据血 压）渐增加剂量，输入液泵调节输入量， 平均动脉压较对照（用硝酸甘油前）水平 下降约10% ，收缩压控制在>90mmHg ， 输液速度实际应用范围在25 ～ 120μg/min ，平均50μg/min
751(9.1) 418(5.1) 626(7.6) 545(6.6) 340(4.1) 7237(88.0)
840(8.7) 2054(21.4) 350(3.6) 404(4.2) 151(1.6) 8393(87.3)
脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物
资料来源：Temporal trends in clinical characteristics, treatments,and outcomes for heart failure hospitalizations,2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry( ADHERE)
? 严密监测尿量，电解质情况，因随着尿 量的增多容易发生电解质紊乱，可导致 严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。 也应注意循环血容量不足导致的肾前性 肾功能不全
正性肌力药
临床指征 有外周低灌注的表现（低血压，肾功 减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管 扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性 肌力药。