焦虑症的治疗现状

・综述・焦虑症的治疗现状

张　玲　潘润德

中图分类号:R749.7+2 文献标识码:A 文章编号:1009-6574(2004)05-0401-03

近年来,情绪状态对身体健康的重要性越来越为人们所关注,焦虑症是其中之一,它包括广泛性焦虑障碍(G eneralized anxiety disorder,G AD)、惊恐障碍(Panic disorder,PD)和社交焦虑障碍(Social anxi2 ety disorder,SAD)。其现症患病率为7.9%[1],此类患者在心理、社会调节上持续存在严重的问题,工作和社会能力损害重,生活质量及满意度低。随着科学的发展,焦虑症的治疗也有了长足的进步,本文针对广泛性焦虑、惊恐障碍、社交焦虑症的药物及心理治疗现状作一综述。

1　抗焦虑药物治疗

1.1　β-肾上腺素受体阻制剂　焦虑症患者不仅有精神性的焦虑症状,几乎均伴有躯体性焦虑症状,即自主植物神经系统的症状和运动性不安,主要表现为面红、口干、出汗、心动过速、震颤及坐立不安。有研究表明[2-3],β-肾上腺素受体阻制剂心得安治疗G AD和SAD有效,尤其对躯体性焦虑作用明显,国外主张用较大剂量,50～300mg/d,国内一般剂量为30～90mg/d即取得明显疗效。

1.2　单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)[4]

1.2.1　不可逆的非特异性MAOIs:它的代表药为苯乙肼,目前的研究主要集中在SAD上,迄今为止,苯乙肼被视为SAD疗效确切也可能是最有效的治疗药物,急性期治疗剂量范围:45～90mg/d,主要副反应为睡眠障碍、低血压、高血压危相。既往,非可逆MAOIs是多数G AD的首选药,因这些药的副作用和安全性差,以及现有其他一些替代治疗,目前已经很少选用。

1.2.2　可逆性MAOIs:它的代表药为吗氯贝胺,临床经验表明,用该药治疗焦虑症,其疗效优于安慰剂且不必限制饮食,但逊于苯乙肼。治疗平均剂量范围:500～600mg/d。

1.3　苯二氮艹卓类(BZD)　苯二氮艹卓类一直被视为具有抗焦虑作用,国内外大量研究证实,氯硝西泮、

作者简介:张玲,女,学士学位,主治医师,研究方向:神经症、失眠症和心身疾病的研究

作者单位:545005广西龙泉山医院心理卫生中心安定、阿普唑仑、劳拉西泮对焦虑障碍的治疗有确切疗效,且优于三环类抗抑郁药[4-6],但因随机双盲的研究有限,且该类药存在躯体依赖、焦虑反跳、困倦和撤药反应,不主张作为一线药。

1.4　选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SS2 RIs)　焦虑症可能是原发性5-HT功能不足,导致突触后受体敏感性增高,SSRIs可降低突触前自身受体敏感性,减少对5-HT神经元的抑制,增加5-HT释放及阻断5-HT回收,提高突触间隙内5-HT水平,进而下调突触后5-HT受体[7-9],从而治疗焦虑症。国外的研究表明[4],帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、西酞普兰对PD、G AD、SAD均有肯定疗效,帕罗西汀为美国FDA批准用于治疗PD、SAD,舍曲林也为美国FDA批准用于PD治疗。国内资料也显示SSRIs治疗焦虑症的疗效确切且安全[10-11]。

1.5　其他类药物

1.5.1　丁螺环酮　它是一种非苯二氮艹卓类抗焦虑新药,是一种弱的5-HTA1受体激动剂,通过其与5 -HTA1受体的选择性结合,降低焦虑症过高的5-HT活动,从而达到抗焦虑效果,不抑制中枢神经系统(如镇静、运动和认知功能损害),无躯体依赖、戒断综合征等不良反应[12]。国外研究表明,该药对G AD治疗有效,但疗效不如万拉法新[13]。国内陈远光等人的研究也取得类似结果[14]。对不适于使用抗抑郁药,又对BZD有依赖者,可选用该药,推荐剂量30～45mg/d。

1.5.2　万拉法新　它是一种新型抗抑郁药,能显著抑制5-HT和去甲肾上腺素(N E)在神经突触部位的重摄取,微弱抑制多巴胺(DA)重摄取。它于M胆碱受体、组胺H1受体、肾上腺素α1、α2、β受体几乎无亲和力,具有双重抑制作用、同时抗焦虑,快速起效、安全性好、不良反应少等优点[15]。1996年美国Pollack等用万拉法新与安慰剂作了双盲对照研究发现该药治疗PD有显著疗效[16]。美国Roerig在1999年回顾了1975～1999年治疗G AD的对照研究,认为万拉法新在短期和长期治疗中对G AD均有

・

1

4

・

神经疾病与精神卫生2004年第4卷第5期

效,并建议将该药作为治疗G AD的一线药物[17]。目前美国FDA已经批准G AD作为万拉法新的适应症。国内研究也显示万拉法新治疗焦虑症有确切疗效[18-19],起效快、不良反应轻微,效果优于氯米帕明及丁螺环酮[20-21]。

2　心理治疗

尽管不断有新的抗焦虑药用于临床,而且也取得了较好的疗效,但临床医生依然面临这样的事实:不少焦虑症患者治疗可能无效或不能完全康复,这种状况将给患者及社会带来很大的负担。

焦虑症的产生、发展明显与心理社会因素有关,现代治疗强调要给患者提供最佳或最合理的治疗方案,强调完全缓解或痊愈,即完全消除焦虑症状并恢复社会心理功能。所以提倡综合性治疗,即药物治疗、心理治疗、社会康复三者并重;治疗目标由“减轻症状”转变为达到“痊愈”。以下介绍几种心理治疗方法。

2.1　认知行为治疗　焦虑症指在缺乏任何明显危险因素时表现出的一种普遍焦虑,患者对这些无实际危险的因素存在一种非理性思维、一种负性自我评价;对无实际危险因素反射性过高估计,负性思维就自动出现,焦虑就会伴随出现,干扰了社会功能,结果使患者主观上肯定了负面的自我评价和恐惧情绪。认知行为治疗是Beck于1976年提出并逐渐发展起来的以矫正不良认知为主要目的的一种心理治疗技术。认知理论认为,认知过程是情绪与行为产生的决定因素,治疗就是通过改变人的认知过程,改变人的观念来纠正患者的情绪和行为。行为疗法认为,行为是通过学习而得来,异常行为也如此,行为治疗是通过一些实际操作的方法来消退、抑制、改变和替代原来的不良行为。认知行为治疗是两者的结合,它认为认知过程决定着行为的产生,同时行为的改变也可以影响认知的改变,认知和行为的这种相互作用关系在患者身上常常表现出一种恶性循环,即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为,而这些情绪和行为也反过来影响认知过程,给原来的认知观念提供证据,使之更加巩固和隐蔽,使问题越来越严重。在认知行为治疗中,通过行为矫正技术改变患者的不合理的认知观念,这种技术不仅针对行为本身,而是时刻把它同认知过程联系起来,并努力在两者之间建立一种良性循环,取代患者原来存在的恶性循环,从而使患者的症状减轻、消失,治愈疾病。

认知行为治疗的基本技术及步骤如下:(1)心理教育技术,即与病人建立良好的医患关系,了解病人的心理问题及相关的原因,通过解释和提问等方式,也使病人了解有关的认知理论,如焦虑的性质、惊恐的实质,侵入性思想的认知偏差,惊恐时灾难化思想和惊恐反应之间的恶性循环等,使病人明白心理治疗的机理,增加病人治愈的希望和信心;(2)认知重建技术,包括识别自动性想法、识别认知性错误、真实性检验、去注意、监察苦闷或焦虑水平;(3)布置家庭作业,让患者在实践中巩固疗效。

国外运用认知行为疗法和认知行为疗法结合药物治疗焦虑症有较多的研究,结果证实该疗法的疗效优于单纯药物治疗或空白(wait-list)组,且有长期改善患者情绪和行为的效果[22-26]。国内自1989年首次介绍这一治疗方法以来,临床有一些报道,该疗法治疗焦虑症的效果肯定,优于单纯药物治疗[27-28]。目前认知行为疗法渐成为临床治疗焦虑症的一种理论较成熟,操作程式化、规范化,短程、限时,效果好的心理治疗方法。

2.2　咨客中心疗法　人本主义心理治疗认为,任何人都有积极向上、自我肯定的无限成长潜力,如果自我体验的一致性丧失或受到抑制,人的自发成长潜力不能自由发展,个体内在价值产生冲突,社会变迁而新的观念又没有建立起来,个体就会产生空虚孤独,对很多事情失望、迷惘、无能为力,就会产生内心冲突和焦虑。因此,罗杰斯主张建立良好的治疗环境和双方主动参与的咨客中心关系,让患者主动抒发自己的感情,在理想的咨访关系中改变患者的观念,从而导致其行为改变。尊重、真诚相待、平等、启发患者的自知力,使患者觉察并充分解放自己的潜力,促使其内心世界发生变化,从而起到治疗的作用。

2.3　综合心理治疗　众多的心理治疗学派由于发展不同疗法,疗效也各有千秋,大家开始意识到不同的心理治疗存在共同的影响治疗变化过程的因素,出现了对心理治疗整合模式的探索,多种方法并用已成为心理治疗发展的趋势。徐俊冕提出中国的心理治疗适宜采用一种整合的模式,他以认知治疗为主导,结合其它治疗学模式对焦虑症、抑郁症、恐怖症和强迫症进行治疗,已取得了较好的疗效[29]。李玉珊、刘兰苑用综合心理治疗焦虑症取得较好疗效[30-31]。

3　结语与展望

随着人们对焦虑症的生物学、心理学、社会学等病因学的不断认识和研究,抗焦虑新药和多种心理

・

2

4

・Nervous Diseases and Mental Health,2004,Vol.4,No.5