第二节 淋证

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淋证
【概说】
一、概念
淋证是指小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证。

二、沿革:
(一)淋之名称,始见于《内经》。

(二)汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”,将其病机归为“热在下焦”,并在《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》中对本病的症状作了描述。

(三)汉代华佗《中藏经》提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种,乃为淋证临床分类的雏形。

(四)隋·巢元方指出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。

”这种以肾虚为本,膀胱热为标的淋证病机分析,成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。

(五)唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。

三、讨论范围
根据本病的临床表现,类似于西医学所指的急、慢性尿路感染,泌尿道结核,尿路结石,急、慢性前列腺炎,化学性膀胱炎,乳糜尿以及尿道综合征等病证,凡是具有淋证特征者,均可参照本篇内容辨证论治。

【病因病机】
一、病因:
(一)外感湿热
下阴不洁,秽浊之邪从下侵入机体,上犯膀胱
发为淋证
小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱
(二)饮食不节
多食辛热肥甘
脾胃运化失常,积湿生热―――下注膀胱
或嗜酒太过
(三)情志失调
情志不遂,肝气郁结―――膀胱气滞,气化不利
(四)禀赋不足或劳伤久病
禀赋不足,肾与膀胱先天畸形
久病,劳伤过度,房事不节脾肾气虚,膀胱容易感受外邪,而致本病
多产多育、久淋,或妊娠、产后
二、病机
(一)基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利
湿热客于下焦―――膀胱气化不利―――小便灼热刺痛―――热淋
膀胱湿热,灼伤血络―――迫血妄行,血随尿出―――小便涩痛有血―――血淋
湿热久蕴―――熬尿成石―――石淋
湿热蕴久―――阻滞经脉,脂液不循常道―――小便浑浊不清―――膏淋
肝气失于疏泄―――气火郁于膀胱―――气淋
久淋不愈―――湿热留恋膀胱,继则脾肾受损―――劳淋
(二)病位在膀胱与肾,且与肝脾有关。

肾者主水,维持机体水液代谢
膀胱州都之官,有储尿与排尿功能
肝气失于疏泄,气火郁于膀胱
气淋由作
脾气不足,气虚下陷,气化无权
(三)病理性质:初起多实,病久转虚,每见虚实夹杂。

初起多因湿热为患,正气尚未虚损,故多属实证。

淋久湿热伤正,由肾及脾,每致脾肾两虚,而由实转虚。

如邪气未尽,正气渐伤,或虚体受邪,则成虚实夹杂之证。

病因病机示意如下:
外感湿热 饮食不节
劳欲体虚
郁怒伤肝
【诊查要点】
一、诊断依据
(一)小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,是诊断淋证的主要依据。

但还需根据各种淋证的不同临床特征,可确定不同的淋证类型。

(二)病久或反复发作后,常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

(三)多见于已婚女性,每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

二、病证鉴别
(一)淋证与癃闭的鉴别
二者都有小便量少,排尿困难之症候,但淋证尿频而尿痛,且每日排尿总量多为正常;癃闭则无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿。

但癃闭复感湿热,常可并发淋证;而淋证日久不愈,亦可发展成癃闭。

(二)血淋与尿血的鉴别
血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状。

其鉴别的要点是有无尿痛。

尿血多无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛,但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍,故一般以痛者为血淋,不痛者为尿血。

(三)膏淋与尿浊的鉴别
膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。

但后者在排尿时无疼痛滞涩感,可资鉴别。

即若《临证指南医案·淋浊》所言:“大凡痛则为淋,不痛为浊。


三、相关检查
(一)尿常规、中段尿细菌培养、尿β22-微球蛋白定量可直接发现致病了解肾功能情况;
(二)B 超、静脉肾盂造影X 线摄片可直接明确病位及肾脏的形态;
(三)肛门指检前列腺及前列腺液常规检查等可以了解前列腺的病变情况。

【辨证论治】
一、辨证要点
(一)首辨六淋主症
辨六淋主症,除小便频涩、滴沥刺痛、小腹拘急引痛的共同症状外,各具特征。

以小便灼热刺痛者为热淋;尿中夹血或夹血丝、血块者为血淋;尿中有细小沙石排出者为石淋;尿液混浊乳白或夹凝块,或伴血液、血块者为膏淋;少腹坠胀,尿出不畅,或尿有余沥者为气淋;小便淋沥不尽,遇劳即发者为劳淋。

(二)辨淋证虚实,从病程、症状、脉象等方面辨别。

实证系湿热蕴结,膀胱气化不利所致,病程较短,主要表现为小便涩痛不利,苔黄舌红,脉实数;虚证系脾肾两虚,膀胱气化无权,病程长,主要表现为小便频急,痛涩不甚,苔薄舌淡,脉细软。

(三)虚实转化过程中,辨标本虚实之主次及六淋相互兼见
但在淋证虚实转化过程中,每多虚实夹杂,故必须分清标本虚实的主次。

如由实转虚的初期多为实多虚少,以后渐为虚多实少;虚证兼感新邪,一般多为本虚标实证,但亦可暂时出现以标实为主者。

各种淋证除自身的虚实转化外,六淋往往互见。

如:石、膏、血淋可兼见热淋症状;热、石、膏淋可伴血淋,劳淋因复感、疲劳、情志而发作时,可见血淋、热淋、气淋(实)证候;诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。

二、治疗原则
(一)治分虚实
实证治予清热利湿通淋;虚证宜培补脾肾。

并根据六淋的不同,配用止血、排石、行气、活血、泄浊等法。

(二)急则治标,缓则治本
治当先标后本或标本兼顾。

虚实夹杂时,治标治本应有侧重。

一般标急者,先予治标,标证缓解转予治本;若标邪不著,则标本兼顾治疗。

三、证治分类
(一)热淋
1.症状
主症:小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤。

兼症:少腹拘急胀痛,或有寒热、口苦、呕恶、或有腰痛拒按,或有大便秘结。

舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数。

2.证机概要:湿热蕴结下焦,膀胱气化失司。

3.治法:清热利湿通淋。

4.主方:八正散加减。

本方有清热解毒,利湿通淋功能,适用于湿热熏蒸下焦之热淋。

5.常用药:
瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢―――利湿通淋
大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁―――清热解毒
6.加减:
若伴寒热、口苦、呕恶者,可加黄芩、柴胡以和解少阳;若大便秘结、腹胀者,可重用大黄,枳实以通腑泄热;若热毒弥漫三焦,用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。

若气滞者,加青皮、乌药;若湿热伤阴者去大黄,加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。

(二)石淋
1.症状:
主症:尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛。

兼症:少腹拘急,往往突发一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血。

若病久砂石不去,可伴见面色少华,精神萎顿,少气乏力;或伴腰腹隐痛,手足心热。

舌脉:舌红,苔薄黄,脉弦或带数;或舌淡边有齿印,脉细而弱;或舌红少苔,脉细带数。

2.证机概要:湿热蕴结下焦,尿液煎熬成石,膀胱气化失司。

3.治法:清热利湿、排石通淋。

4.代表方:石苇散加减。

本方清热利湿,排石通淋,适用于各种石淋。

5.常用药:
瞿麦、萹蓄、通草、滑石―――清热利湿通淋
金钱草、海金砂、鸡内金、石苇―――排石化石
穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝―――活血软坚
青皮、乌药、沉香―――理气导滞。

6.加减:
若腰腹绞痛者,加芍药、甘草以缓急止痛;伴有瘀滞,舌质紫者,加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺加强破气活血化瘀散结作用;石淋日久,证见神疲乏力,少腹坠胀者,补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子益气通淋;腰膝酸软,腰部隐痛加杜仲、续断、补骨脂补肾益气;形寒肢冷,夜尿清长,加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂以温肾化气;舌红,口干,肾阴亏耗者,配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。

(三)血淋
1.症状:
主症:小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块。

兼症:小腹或尿道疼痛满急加剧,或见心烦,口干。

舌脉:舌尖红,苔黄,脉滑数。

2.证机概要:湿热下注膀胱,热甚灼络,迫血妄行。

3.治法:清热通淋,凉血止血。

4.代表方:小蓟饮子加减,本方清热通淋,凉血止血,用于湿热炽盛,损伤血络而致的血淋。

5.常用药:
小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草―――凉血止血
木通、生草梢、山栀、滑石清―――热泻火通淋
当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草―――通络止血
6.加减:
若有瘀血征象,加牛膝、桃仁、仙鹤草、琥珀粉以化瘀止血;若久病肾阴不足,虚火扰动阴血,宜滋阴清热,补虚止血,用知柏地黄丸加减;若久病脾虚气不摄血,用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。

(四)气淋
1.症状:
主症:郁怒之后,小便涩滞,淋沥不宣。

兼症:少腹胀满疼痛,心烦易怒。

舌脉:舌苔薄白,脉弦。

2.证机概要:气机郁结,膀胱气化不利。

3.治法:理气疏导,通淋利尿。

4.代表方:沉香散加减。

本方用于肝郁气滞的气淋。

5.常用药:
沉香、青皮、乌药、香附―――疏肝理气
石苇、滑石、冬葵子、车前子―――利水通淋
6.加减:
若少腹胀满,上及于胁者,加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气;兼有瘀滞者,加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。

(五)膏淋
1.症状:
主症:小便混浊乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块。

兼症:尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅,口干。

舌脉:舌质红,苔黄腻,脉濡数。

2.证机概要:湿热下注,阻滞络脉,脂汁外溢。

3.治法:清热利湿,分清泄浊。

4.代表方:程氏萆薢分清饮加减。

本方清利湿热,分清泄浊,用于湿热下注的膏淋。

5.常用药:
萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子―――清热利湿
飞廉、水蜈蚣、向日葵芯―――分清泌浊
莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心―――健脾清心
6.加减:
若小腹胀,尿涩不畅,加台乌药、青皮疏利肝气。

伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。

病久湿热伤阴,加生地、麦冬、知母滋养肾阴。

若膏淋病久不已,反复发作,淋出如脂,证属脾肾两虚,气不固摄,用膏淋汤补脾益肾固涩。

偏于脾虚中气下陷者,配用补中益气汤。

偏于肾阴虚者,配用七味都气丸。

偏于肾阳虚者,用金匮肾气丸加减。

(六)劳淋
1.症状:
主症:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发。

兼症:腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵。

舌脉:舌质淡,脉细弱。

2.证机概要:湿热留恋,脾肾两虚,膀胱气化无权。

3.治法:补脾益肾。

4.代表方:无比山药丸加减。

本方健脾益肾,用于久淋造成脾肾两虚的劳淋。

5.常用药:
党参、黄芪、淮山药、莲子肉―――补气健脾
茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣―――化湿利水
山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎―――益肾固摄。

6.加减:
若中气下陷,可用补中益气汤加减。

若肾阴虚,舌红苔少,加生、熟地黄,龟板滋养肾阴;阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤伴有灼热不适者,可用知柏八味丸滋阴降火;低热者,加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴;肾阳虚,加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。

【预防与调护】
一、多饮水,不憋尿,注意外阴清洁
淋证患者应多饮水,不憋尿,每2~3小时排尿1次,保持尿液对泌尿道的冲洗。

特别是房事后即行排尿,并注意外阴清洁,多洗淋浴,防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。

二、加强日常护理
淋证患者应禁房事,注意休息,保持心情舒畅。

饮食宜清淡,忌肥腻辛辣、酒醇之品,避免纵欲过劳,妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生,以免虚体受邪。

积极治疗消渴,肺痨等
肾虚疾患,也可减少淋证发生。

尽量避免使用尿路器械,如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影,以防外邪带入膀胱。

【结语】
一、淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。

根据病因和症状特点不同,可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。

二、淋证的基本病机为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。

病理因素为湿热。

病位在膀胱与肾。

病理性质初病多实,久则转虚,或虚实夹杂。

三、辨证时首辨淋证类别,再审证候虚实,三别标本缓急。

初起湿热蕴结,膀胱气化失司者属实,治以清热利湿通淋;病久脾肾两亏,膀胱气化无权者属虚,治宜培补脾肾;虚实夹杂者,宜标本兼治。

并根据各个淋证的特征,或参以止血,或辅以行气,或配以排石,或佐以泄浊等。

四、淋证的预后,热淋、血淋、石淋初起,病情轻者一般预后良好,若处理不当可致热毒入营血;或久淋不愈,脾肾两虚,发为劳淋。

甚者脾肾衰败,成为水肿、癃闭、关格。

或肾虚肝旺,成为头痛、眩晕。

或石阻水道,水气上凌心肺等重证。

膏淋久延可致消瘦乏力,气血两虚之证。

【临证备要】
一、正确分辨淋证的兼夹、转化,明辨标本虚实
淋证是内科常见病症,临床病人病情复杂多样。

同一患者常可发生数种淋证并存,虚实夹杂,甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。

辨证时,既要掌握淋证共性,又要熟悉各淋证的特征,通过病因分析,虚实判别,正确分辨各种淋证兼夹、转化。

避免教条套用书本知识。

必要时,用西医实验室检查作为辅助,明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。

二、急则治标,缓者治本
对于病情复杂的淋证病人,应正确采用急则治标,缓者治本的治疗原则。

如劳淋兼夹热淋,劳淋为本,热淋为标,正虚为本,湿热为标,考虑湿热已上升为主要矛盾,诊疗时应以热淋为急务,采用清热解毒,利尿通淋之治则。

待湿热已清,转以扶正为主。

另一方面,如有对本证影响不大的兼证存在时,还应抓住主要矛盾。

以石淋兼夹血淋而言,石淋是病因,属本证,血淋是石淋的兼症,属标证,如若血淋不严重,不上升为主要矛盾时,治疗仍应以排石通淋为主,止血为辅。

只有做到本证除,才能达到标证愈。

因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键。

三、注意忌汗、忌补的正确运用
淋证的治法,古有忌汗、忌补之说,如《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》说:“淋家不可发汗。

”《丹溪心法·淋》说:“最不可用补气之药,气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。

”验之临床实际,未必都是如此。

淋证往往有畏寒发热,此并非外邪袭表,而是湿热熏蒸,邪正相搏所致,发汗解表,自非所宜。

因淋证多属膀胱有热,阴液常感不足,而辛散发表,用之不当,不仅不能退热,反有劫伤营阴之弊。

若淋证确由外感诱发,或淋家新感外邪,症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者,仍可适当配合运用辛凉解表之剂。

因淋家膀胱有热,阴液不足,即使感受寒邪,亦容易化热,宜避免辛温之品。

至于淋家忌补之说,是指实热之证而言,诸如脾虚中气下陷,肾虚下元不固,自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之,不必有所禁忌。

四、博采兼收,扩大立法思路
在淋证治疗中,不应拘泥于本教材中的一些治法及方药。

应博采古今有效之方法。

对热淋,其主要病理因素是湿热,但在临床,还可见肝经火旺及心火偏盛者,治疗上以八正散为基础方外,还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。

对石淋的治疗,使用利水通淋、排石消坚的中药外,加用行气活血、化瘀软坚中药,疗效更佳。

有报导实验研究提示:穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用;大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动,促进结石排出。

因此对于石淋日久不愈者,或石淋兼有瘀象者,可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。

【复习思考题】
1.试述淋证的发病因素和主要病机?
2.试述六淋的主症及病机。

3.如何理解淋无补法?
4.膏淋与尿浊有何异同点?
[附]尿浊
【概说】
一、概念:尿浊是以小便混浊,白如泔浆,尿时无涩痛不利感为主证的疾患。

二、讨论范围:西医学中的乳糜尿,多属本病范围。

【病因病机】
一、病因:
(一)感受湿热
(二)丝虫内侵
(三)饮食肥甘
(四)病后体虚
二、病机:初起以湿热为主,多属实证;病久则脾肾亏虚,多属虚证或虚实夹杂者。

【类证鉴别】
与膏淋进行鉴别(见淋证)
【辨证论治】
一、湿热内蕴证
1.症状:
主症:小便混浊色白或黄或红,或夹凝块,上有浮油。

兼症:或伴血块,或尿道有灼热感,口苦,口干。

舌脉:舌质红、苔黄腻,脉濡数。

2.证机概要:过食肥甘,中焦湿热,脾失升降,清浊不分。

3.治法:清热利湿,分清泄浊。

4.代表方:程氏萆薢分清饮加减。

本方清利湿热,分清泄浊,用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。

5.常用药:
萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子―――清热利湿泄浊
莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心―――健脾清心
6.加减:
若小腹胀,尿涩不畅,加台乌药、青皮、郁金疏利肝气。

伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。

二、脾虚气陷证
1.症状:
主症:尿浊反复发作,日久不愈,状如白浆。

兼症:小腹坠胀,神倦无力,面色无华,劳累或进食油腻则发作加重。

舌脉:舌淡、苔白,脉虚软。

2.证机概要:病久脾虚气陷,精微下泄。

3.治法:健脾益气,升清固摄。

4.代表方:补中益气汤加减。

本方补中益气,升清降浊。

用于中气下陷,精微下泄之尿浊。

5.常用药:
党参、黄芪、白术―――补益中气
山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实―――健脾固摄
升麻、柴胡―――升清降浊
6.加减:
若尿浊夹血,加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血,若见肢冷便溏,可加附子、炮姜温补脾阳。

三、肾元亏虚证
1.症状:
主症:尿浊日久不愈,小便乳白如脂膏,腰膝酸软,头晕耳鸣。

兼症:精神萎靡,消瘦无力,偏于阴虚者,烦热,口干;偏于阳虚者,面色白,形寒肢冷。

舌脉:舌质红,脉细数;或舌质淡红,脉沉细。

2.证机概要:肾失固摄,脂液下漏。

3.治法:偏肾阴虚者,宜滋阴益肾;偏于阳虚者,宜温肾固摄。

4.代表方:偏肾阴虚者,用知柏地黄丸加减;偏肾阳虚者,鹿茸固涩丸加减。

前方滋养肾阴,用于肾阴不足之尿浊,后方温肾固摄,用于肾阳虚衰的尿浊。

5.常用药:
熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子―――滋养肾阴
鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂―――温补肾阳
桑螵蛸、龙骨、益智仁、芡实―――收敛固摄
茯苓、泽泻―――利湿健脾
6.加减:
若尿浊夹血者,加阿胶、生地黄、旱莲草养血止血。

兼夹湿热者,加知母、黄柏清化湿热。

兼有脾气不足者,加黄芪、党参、白术健脾益气。

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